西医综合模拟329

西医综合模拟329一、A型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。

男性，23岁。5天前受凉后出现咳嗽、低热及右侧胸部刺痛，后感活动后气促。查体：右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音（江南博哥），浊音上方可闻及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失。1.

该患者最可能的诊断是A.右下肺大叶性肺炎B.肺炎支原体肺炎C.自发性气胸D.渗出性胸膜炎正确答案：D

2.

为确定诊断，最重要的检查是

A.胸部X线片B.胸部B型超声C.胸腔诊断性穿刺D.痰液病原学检查正确答案：C[考点]胸腔积液的临床表现[解析]患者年轻男性，受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，查体右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可闻及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，均符合胸腔积液体征，因此该患者最可能的诊断是渗出性胸膜炎胸腔积液。为确定诊断，最重要的检查是胸腔诊断性穿刺，而胸部X线片和胸部B型超声可以明确为渗出性胸膜炎，但不能明确胸腔积液的性质；痰液病原学检查虽然对病因学诊断有意义，但该患者不会有痰，所以无法进行此项检查。

男性，64岁。1年多来常于劳累或情绪激动时发作性左胸前区疼痛，多次心电图检查未见异常。3.

对该患者采集病史时应特别注意询问A.胸痛特点B.高血压病史C.吸烟、饮酒史D.冠心病家族史正确答案：A

4.

最有价值的无创检查是A.Holter(动态心电图)B.超声心动图C.心脏X线片D.运动放射性核素心肌灌注显像正确答案：D

5.

心电图负荷试验的适应证是

A.变异型心绞痛B.劳力性心绞痛C.梗死后心绞痛D.心肌梗死急性期正确答案：B[考点]心绞痛的诊断[解析]该老年男性患者有劳累或情绪激动时发作的左胸前区疼痛，尽管多次心电图检查未见异常，但最可能的诊断是心绞痛。典型的临床表现是确诊心绞痛的重要依据，所以对该患者采集病史时应特别注意询问胸痛的特点，而其余三种情况(高血压病史和吸烟、饮酒史及冠心病家族史)尽管亦需要询问，但对诊断的意义较小；进一步最有价值的无创检查是运动放射性核素心肌灌注显像，可显示心肌缺血的部位和大小，其余三种检查(动态心电图、超声心动图和心脏X线片)的价值均较小；因为心电图负荷试验是通过运动增加心脏负荷以诱发心肌缺血，所以此项检查仅适用于稳定型心绞痛，对不稳定型心绞痛(变异型心绞痛和梗死后心绞痛)和心肌梗死急性期均为禁忌，因为只有劳力性心绞痛属于稳定型心绞痛，所以心电图负荷试验的适应证是劳力性心绞痛。

女性，65岁。20余年来间断咳嗽、咳痰，1年来心悸、气短伴下肢间断性水肿，1周来加重伴发热来诊。查体：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺散在干、湿啰音，心率108次/分，律齐，无杂音，双下肢明显可凹性水肿。6.

该患者最准确的诊断为A.慢性支气管炎(慢支)B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢支+肺气肿+冠心病正确答案：C

7.

为确定诊断，首选的检查是A.胸部X线片B.心电图C.血气分析D.超声心动图正确答案：A

8.

该患者目前最重要的治疗措施是

A.利尿加强心治疗B.控制感染C.止咳、祛痰D.解痉、平喘正确答案：B[考点]慢性肺心病的诊断和治疗[解析]该老年女性患者有长期反复咳嗽、咳痰病史，1年来有右心功能不全的表现(心悸、气短和下肢水肿)，近1周来因感染发热致使病情加重，结合查体发现呼吸急促、缺氧表现(口唇发绀)、双肺叩过清音和听诊散在干、湿性啰音，心率增快，下肢水肿等，符合典型的慢支、肺气肿和肺心病的诊断，题中其他诊断均不全面和准确；为确定诊断，首选胸部X线片，以了解肺部和心脏情况，其余均不是首选的、对确定诊断有较大帮助的检查；因为本次病情加重主要是由于感染所致，所以最重要的治疗是控制感染，其余三种治疗措施(利尿加强心治疗和止咳、祛痰及解痉、平喘)也是正确的，但相比之下，没有控制感染重要。

女性，38岁。2年多来反复出现黏液脓血便，同时伴有腹痛-便意-便后缓解的规律。1周来再犯，有低热、乏力和双膝关节痛。查体：轻度贫血貌，双下肢可见结节性红斑，腹平软，左下腹有压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，化验粪常规有大量WBC和RBC。9.

该患者最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.细菌性痢疾D.阿米巴痢疾正确答案：A

10.

为确定诊断，最有价值的检查是A.腹部B超B.钡剂灌肠C.下消化道造影D.纤维结肠镜正确答案：D

11.

该患者的肠外表现是

A.消瘦B.贫血C.结节性红斑D.低蛋白血症正确答案：C[考点]溃疡性结肠炎的诊断[解析]该中年女性患者有长期反复黏液脓血便史，有典型的溃疡性结肠炎的腹痛特点(腹痛-便意-便后缓解)，伴有关节痛和结节性红斑，因此最可能的诊断是溃疡性结肠炎，不符合其余三个诊断(克罗恩病、细菌性痢疾和阿米巴痢疾)的临床表现，所以均可能性小；因为有黏液脓血便，同时有腹痛-便意-便后缓解的特点，提示病变在结肠，所以纤维结肠镜是对诊断最有价值的检查，不仅可以直接观察病变情况，必要时还可以取活体行病理学检查，其余三种检查(腹部B超、钡剂灌肠和下消化道造影)对诊断也有帮助，但不是最有价值的检查；只有结节性红斑是肠外表现，而其余三项(消瘦、贫血和低蛋白血症)均为全身表现。

男性，45岁。1年多来头晕、头痛，1周来加重伴恶心、纳差、乏力、鼻出血及牙龈出血，既往无高血压病史。查体：BP170/100mmHg，贫血貌，心、肺、腹未见明显异常。化验血Hb85g/L，WBC6.5×109/L，Plt126×109/L，尿蛋白(++)，尿RBC3～5/HP，肾小球滤过率(GFR)9ml/(min·1.73m2)，肾B超示左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm×4.4cm×4.1cm。12.

该患者最可能的诊断是A.慢性肾脏病3a期B.慢性肾脏病3b期C.慢性肾脏病4期D.慢性肾脏病5期正确答案：D

13.

该患者不会发生的电解质紊乱是A.低钙血症B.低镁血症C.低钠血症D.高磷血症正确答案：B

14.

该患者首选的最佳治疗是

A.控制高血压B.纠正贫血C.血液透析D.积极止血正确答案：C[考点]慢性肾衰竭的诊断和治疗[解析]该中年男性患者病史1年多，近1周来有消化道症状和出血倾向，查体发现有血压高和贫血貌，化验有蛋白尿和血尿，肾功能明显异常，双肾缩小，支持慢性肾衰竭诊断。近年来国际公认的慢性肾脏病分期是依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段，但主要是4～5期。临床根据肾小球滤过率(GFR)进行分期：1期：GFR正常或升高[≥90ml/(min·1.73m2)]；2期：GFR轻度下降[60～89ml/(min·1.73m2)]；3a期：GFR轻到中度降低[45～59ml/(min·1.73m2)]；3b期：GFR中到重度降低[30～44ml/(min·1.73m2)]；4期：GFR重度降低[15～29ml/(min·1.73m2)]；5期：终末期肾病[＜15ml/(min·1.73m2)]或透析。该患者GFR是9ml/(min·1.73m2)，所以答案是D。慢性肾衰竭会有电解质紊乱，该患者已达5期，所以电解质紊乱会更明显，包括低钙血症、低钠血症、高镁血症和高磷血症，所以不会发生低镁血症。该期患者的首选最佳治疗是血液透析，其余三种治疗(控制高血压、纠正贫血和积极止血)亦可采用，但不是最佳和最有效的治疗。

女性，35岁。8年前因胃出血行胃大部切除术，近1年来乏力、头晕、面色渐苍白，平时月经量稍多。化验血Hb69g/L，MCV68fl，MCHC28%，WBC5.5×109/L，Plt265×109/L，网织红细胞1.5%。15.

该患者在进行血液学检查时，最可能出现的异常是A.血清铁减低，总铁结合力增加B.血清铁蛋白增加，总铁结合力降低C.血清叶酸减低D.血清维生素B12减低正确答案：A

16.

该患者贫血最可能的诊断是A.巨幼细胞贫血B.缺铁性贫血C.海洋性贫血D.自身免疫性溶血性贫血正确答案：B

17.

该患者首选的治疗是

A.输血B.糖皮质激素C.补充铁剂D.补充叶酸和维生素B12正确答案：C[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗[解析]该年轻女性患者平时月经量稍多，再加上胃大部切除术后影响铁的吸收，血化验又符合小细胞低色素性贫血，因此最可能的诊断是缺铁性贫血。当胃大部切除术后，部分患者也可影响叶酸和维生素B12的吸收而产生巨幼细胞贫血，红细胞应该大，该患者不是；缺铁性贫血患者的血清铁减少，总铁结合力增加，血清铁蛋白降低甚至变为零，血清叶酸和血清维生素B12不会减低。由于缺铁引起缺铁性贫血，所以首选的治疗是补充铁剂，当Hb＞60g/L时，一般不输血。

男性，19岁。神志不清1小时来急诊，既往有1型糖尿病史5年，长期应用胰岛素治疗，近2天因腹泻而停用。查体：BP90/60mmHg，呼吸深大，有烂苹果味，皮肤有脱水征，心率110次/分，律齐。18.

该患者最可能的诊断是A.高渗高血糖综合征B.糖尿病酮症酸中毒C.糖尿病乳酸性酸中毒D.低血糖昏迷正确答案：B

19.

下列检查与诊断最无关的是A.血气分析B.血电解质C.尿糖、尿酮体D.血培养正确答案：D

20.

需立即进行的治疗是

A.静脉滴注5%碳酸氢钠B.纠正电解质紊乱C.补液加有效抗生素D.补液同时静脉滴注胰岛素正确答案：D[考点]糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗[解析]该年轻男性患者患1型糖尿病，一直用胰岛素治疗，最近因停用胰岛素而出现呼吸深大，有烂苹果味，这是停止治疗后使病情加重而出现的糖尿病酮症酸中毒的典型表现，因此最可能的诊断是糖尿病酮症酸中毒，不符合其余三个诊断(高渗高血糖综合征、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷)。血培养常用于发热感染患者查找感染病原体，故该项检查与该患者疾病的诊断无关，其余三项检查(血气分析、血电解质和尿糖、尿酮体)都有助诊断和治疗。糖尿病酮症酸中毒的治疗是立即补液同时静脉滴注胰岛素，其余治疗(静脉滴注5%碳酸氢钠溶液、纠正电解质紊乱和补液加有效抗生素)也应相继进行，但不是需立即进行的治疗。

女性，25岁，左乳外上象限可及2cm×2cm大小肿块，质如硬橡皮球，光滑活动，无自觉不适。21.

该患者的诊断是A.乳房皮下脂肪瘤B.乳房纤维腺瘤C.乳房神经纤维瘤D.乳腺囊性增生病正确答案：B

22.

该患者应采取的治疗是

A.无需治疗B.手术切除肿瘤C.左乳单纯乳房切除术D.服用雌激素治疗正确答案：B[考点]乳房纤维腺瘤的诊断和治疗[解析]根据题干提示本病例应诊断为乳房纤维腺瘤。此病高发年龄是20～25岁，好发于乳房外上象限，质似硬橡皮球样弹性感，表面光滑易推动，本例与此符合。乳房纤维腺瘤是良性肿瘤，癌变可能性很小，但有肉瘤变可能，故手术切除是唯一有效的治疗方法。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量乳腺组织为宜，肿瘤必须常规做病理检查。

男性，18岁。因转移性右下腹痛12小时入院，诊断为急性阑尾炎。当晚行阑尾切除术，病理检查系坏疽性阑尾炎。次晨起患者诉腹痛，烦躁不安。检查：面色较苍白，皮肤湿冷，血压80/60mmHg，脉搏110次/分；全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音弱。23.

该患者目前应考虑可能是A.术后疼痛所致B.术后肠麻痹C.术后腹腔内出血D.粘连性肠梗阻正确答案：C

24.

为明确诊断，最好选择下列哪项措施A.腹部X线透视B.腹部B超C.诊断性腹腔穿刺D.继续观察病情变化正确答案：C

25.

诊断明确后，应采取何种治疗

A.镇静止痛B.持续胃肠减压C.输血输液D.剖腹探查正确答案：D[考点]急性阑尾炎手术并发症[解析]坏疽性阑尾炎，术后不足12小时，出现中度休克状态，腹部有轻度腹膜刺激征，应考虑有内出血可能。多因阑尾系膜内血管出血所致。为明确诊断，应立即行诊断性腹腔穿刺，如抽得血液，应在抗休克同时，剖腹探查止血。

男性，46岁。右上腹阵发性绞痛1天。查体：体温39.5℃，血压90/50mmHg，脉搏130次/分，全身皮肤黄染，神情淡漠，右上腹深压痛，轻度肌紧张。查血白细胞20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内有中毒颗粒，B超示肝内、外胆管和胆囊无结石影，胆总管轻度扩张。26.

该病人初步诊断是A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.急性梗阻性化脓性胆管炎D.胆石症正确答案：C

27.

首选的治疗方法是

A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，抗炎抗休克治疗B.急诊胆总管切开减压、T管引流C.胆囊切除术D.胆囊造口术正确答案：B[考点]胆道感染的诊断和治疗[解析]中年男性，起病急、进展快，除有一般胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还有休克(血压90/60mmHg，心率130次/分)及神经中枢系统受抑制的表现(神情淡漠)，即Reynolds五联征，应考虑是急性梗阻性化脓性胆管炎。引起急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是胆管结石，其次是胆道蛔虫和胆管狭窄、胆管或壶腹部肿瘤等。本例B超虽未见结石，但胆总管下端受胃肠道气体干扰，检查准确率降低，也不能完全排除结石，如病人情况允许，必要时可行CT、MRI或MRCP(磁共振胆胰管造影)检查，能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的分布、肿瘤的部位和大小、胆管梗阻水平和胆囊病变等。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术，解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力，只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展，抢救病人生命。通常采用胆总管切开减压、T管引流术。备选项A是非手术治疗，既是治疗手段也是手术准备，病情较轻者可用，一般控制在6小时以内，如病情较重或继续恶化应紧急手术。

女性，35岁。步行中后仰滑倒，右手掌撑地。现右肩痛，不敢活动。检查见右肩方肩畸形，Dugas征(+)。28.

该病人的诊断应考虑是A.右肩软组织损伤B.右肩关节前脱位C.右肱骨外科颈骨折D.右肩锁关节脱位正确答案：B

29.

为诊断首先采用的辅助检查是A.B超B.X线片C.CTD.MRI正确答案：B

30.

最常见的合并损伤是

A.肱骨大结节撕脱骨折B.关节盂骨折C.肱骨干骨折D.腋神经损伤正确答案：A[考点]肩关节脱位的诊断[解析]根据受伤机制及典型体征，应诊断为肩关节前脱位。对此病人首选的辅助检查是X线摄片检查，除明确诊断外，还可了解脱出肱骨头的位置，有无合并骨折等，为治疗方法提供参考。肩关节前脱位最常见的并发症是肱骨大结节撕脱骨折，常随肩关节复位而复位，无需特殊处理，但复位后固定时间应延长1～2周(无骨折为3周)。

二、B型题A、B、C、D是其下两道小题的备选项，请从中选择一项最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或两次。A.抑肽酶B.柳氮磺吡啶C.西咪替丁D.奥美拉唑1.

用于治疗溃疡性结肠炎的药物是正确答案：B

2.

用于治疗急性胰腺炎的药物是正确答案：A[考点]溃疡性结肠炎与急性胰腺炎的治疗[解析]柳氮磺吡啶是治疗炎症性肠病的常用药物，适用于轻、中度或重度经糖皮质激素治疗已有缓解的溃疡性结肠炎，疗效较好。抑肽酶可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能转变为缓激肽，还可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，用于早期重症急性胰腺炎的治疗。西咪替丁和奥美拉唑都属于抑酸药，用于消化性溃疡的治疗。

A.可复性疝B.难复性疝C.嵌顿性疝D.绞窄性疝3.

腹股沟疝数月，反复脱出，平卧即消失，诊断为正确答案：A

4.

腹股沟疝数年，近几月不能还纳，且逐渐增大，无痛，饮食如常，诊断为正确答案：B[考点]疝的基本概念[解析]腹股沟疝反复脱出和还纳，诊断为可复性疝；若腹股沟疝数年，近几月不能还纳，且逐渐增大，但不引起症状，无痛，饮食如常，诊断为难复性疝。

A.瘢痕性幽门梗阻B.胃十二指肠溃疡大出血C.胃十二指肠溃疡急性穿孔D.十二指肠溃疡并球部变形5.

胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是正确答案：A

6.

大多数可经非手术治疗好转的是正确答案：D[考点]胃十二指肠溃疡的治疗[解析]胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是瘢痕性幽门梗阻，梗阻是永久性的，非手术治疗不可能治愈，必须手术治疗。大多数可经非手术治疗好转的是十二指肠球部变形，不是手术适应证。

A.骨瘤B.骨软骨瘤C.骨巨细胞瘤D.内生软骨瘤7.

好发于长骨骨端的骨肿瘤是正确答案：C

8.

好发于长骨干骺端的骨肿瘤是正确答案：B[考点]骨肿瘤的好发部位[解析]不同的骨肿瘤有不同的好发部位，了解此对诊断有帮助。骨巨细胞瘤多见于年轻成人，此时，骨骺已闭合，故好发于长骨骨端。骨软骨瘤好发于长骨干骺端。骨瘤好发于扁骨。内生软骨瘤好发于手足的管状骨。

三、X型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。1.

下列属于1型糖尿病特点的有A.起病早，起病急，易出现酮症酸中毒B.遗传倾向大C.主要病变是胰岛β细胞受到破坏D.胰岛素释放曲线表现为高峰后移正确答案：AC[考点]1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断[解析]1型糖尿病可发生于任何年龄，但多发于青少年，临床特点是起病早，起病急，多饮、多尿、体重减轻等症状比较明显，易出现酮症酸中毒。1型糖尿病有一定的遗传易感性，但其遗传倾向不如2型糖尿病大。现认为其发病机制与自身免疫有关，主要病变是胰岛β细胞受到破坏。口服葡萄糖胰岛素释放曲线表现为基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平，而高峰后移是2型糖尿病的表现。

2.

急性乳腺炎脓肿形成切开引流时应注意A.一般做放射状切口B.将脓肿间隔打开C.切口在脓腔的最低位D.做对口引流使引流通畅正确答案：ABCD[考点]乳腺脓肿的处理[解析]乳腺脓肿形成时最有效的治疗是脓肿切口引流。为减少乳管损伤形成乳瘘，应做放射状切口；为使脓液引流充分，应将脓腔间隔打开，切口选在脓腔最低位并做对口引流，保证引流通畅、彻底。

3.

胆管癌病人可以出现的临床表现有A.黄疸B.白陶土便C.胆总管增粗D.胆囊肿大正确答案：ABCD[考点]胆管癌