临床医学综合能力(西医)分类模拟913

临床医学综合能力(西医)分类模拟913A型题

男性，35岁。突发畏寒、发热及右上腹痛。查体：体温39.5℃，无黄疸，右上腹压痛，肝肋下4cm，肝区叩痛(+)。实验室检查：白细胞16×109/L，胸腹透视发（江南博哥）现右膈抬高，活动受限。B超示肝右后叶有直径8cm的液性暗区。既往有胆道感染史。1.

该患者的诊断首先考虑是______A.肝癌坏死液化B.细菌性肝脓肿C.阿米巴性肝脓肿D.肝包虫囊肿合并感染正确答案：B[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

[解析]患者有畏寒高热，右上腹痛，肝大叩痛(+)，血白细胞升高，B超示肝有直径8cm的液性暗区，加上患者有胆道感染病史，其诊断首先应考虑细菌性肝脓肿，在B超引导下行肝穿刺抽出脓液可确诊。肝脓肿可向胸腔穿破形成右胸腔脓肿；向腹腔穿破形成腹膜炎，如局限则形成右膈下脓肿；穿破血管壁造成大出血，血液可由胆道排出；但不会造成幽门梗阻。

2.

下列哪项检查对确诊最有价值______A.血培养B.腹部CTC.肝穿刺D.肝动脉造影正确答案：C[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

3.

下列哪项不是该疾病的并发症______A.右膈下脓肿B.右胸腔脓肿C.胆道出血D.幽门梗阻正确答案：D[考点]细菌性肝脓肿的诊与治疗

女性，46岁。既往常有右上腹及剑突下隐痛病史，2天前突发高热，体温39℃，伴右上腹胀痛。体检发现肝右肋下4.0cm，边缘钝。B超示胆囊结石及右肝两个低密度占位病灶，相距较近，直径分别为5.0cm及3.0cm，较大者中心局部液化。4.

该患者最可能的诊断是______A.急性梗阻性化脓性胆管炎B.急性化脓性胆囊炎C.细菌性肝脓肿D.膈下脓肿正确答案：C[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

[解析]细菌性肝脓肿最常见的诱因是继发于肝外胆道系统结石。本例病史仅2天，无黄疸，肝内有低密度占位灶，有液化，支持细菌性肝脓肿的诊断。B超引导下细针穿刺肝活检，吸出脓液可明确诊断。细菌性肝脓肿治疗基于应用足量的抗生素，脓肿引流术一般用于单个较大的脓肿。

5.

为进一步明确诊断应选择进行______A.B超引导下细针穿刺肝活检B.肝CT检查C.内镜逆行胰胆管造影D.肝动脉造影检查正确答案：A[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

6.

该患者最佳治疗选择是______A.积极应用抗生素治疗，纠正水与电解质失衡，密切观察病情变化B.急诊开腹探查、胆道引流术C.急诊开腹探查、胆囊切除、肝实质切开引流术D.急诊开腹探查、肝切除术正确答案：A[考点]细菌性肝脓肿的病因、诊断及治疗

男性，70岁。1年前因壶腹癌行Whipple手术，手术恢复好。近2个月来反复发热，伴寒战，最高体温达39.5℃，WBC15×109/L，血清ALT121U/L，TBil58μmol/L，CT示肝内多发直径1～2cm低密度灶，边缘强化明显。7.

下列拟诊中可能性最大的是______A.肝转移癌B.急性胆管炎C.急性肝炎D.多发性肝脓肿正确答案：D[考点]细菌性肝脓肿的诊断与病因

[解析]患者2个月来反复发热，伴寒战，最高体温达39.5℃，WBC

15×109/L，提示为炎症性疾病。血清ALT121U/L，TBil58μmol/L，CT示肝内多发直径1～2cm低密度灶，边缘强化明显，表明为肝内多发小炎症病灶，其诊断可能性最大的是多发性肝脓肿。细菌侵入肝的途径：①胆道：胆管结石等引起胆汁排出不畅，并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行侵入肝，是引起细菌性肝脓肿的主要途径；②肝动脉：体内任何部位化脓性病变并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；③门静脉：门静脉系统的脏器炎症如坏疽性阑尾炎，细菌经门静脉侵入肝内；④其他：如肝毗邻感染灶细菌直接蔓延侵入肝。本例患者Whipple手术后已1年，恢复良好，近2个月来才发病，反复寒战、高热的炎症性疾病，应考虑胆道感染可能。选项中胆肠吻合口狭窄，胆汁排出不畅，可继发胆道感染，细菌沿胆管上行侵入肝，引起细菌性肝脓肿可能性最大。

8.

发生上述情况的原因是______A.肿瘤复发转移B.胆肠吻合口狭窄C.手术时输血感染D.免疫功能低下正确答案：B[考点]细菌性肝脓肿的诊断与病因

男性，45岁。肝炎病史20余年，近2个月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：有侧肋缘下可触及肿大的肝，质地坚硬，边缘不规则；查AFP1000μg/L。9.

该患者首先考虑的诊断是______A.肝硬化B.细菌性肝脓肿C.原发性肝癌D.肝血管瘤正确答案：C[考点]原发性肝癌的诊断

[解析]根据题干介绍的病史和临床表现，尤其右肋缘下可及肝肿大，质地坚硬、边缘不规则，AFP＞400μg/L，首先考虑原发性肝癌。如确定诊断有定性意义的检查是肝穿刺针吸细胞学检查。在B超引导下进行，取得物做病理检查，肝功能检查对与肝硬化和慢性肝炎鉴别有意义，对定性无意义。CT虽有较高的分辨率，诊断符合率高，但毕竟是形态学检查，不是细胞学检查。CT可了解肿块的大小、侵犯范围，还可了解肝静脉、门静脉和下腔静脉内有无瘤栓等。肝动脉造影属有创检查，必要时才考虑应用。

10.

有确定诊断意义的检查是______A.肝功能检查B.CTC.选择性肝动脉造影D.肝穿刺针吸细胞学检查正确答案：D[考点]原发性肝癌的诊断

男性，55岁。乙肝病史15年，CT提示右肝直径8cm肿物，靠近第一肝门，Child分级C级，AFP890ng/ml，考虑肝癌。11.

该患者最佳治疗方案是______A.局部无水酒精注射B.局部放射治疗C.选择性肝动脉栓塞D.全身化疗正确答案：C[考点]原发性肝癌的治疗

[解析]患者肿瘤直径8cm，为大肝癌，靠近第一肝门，Child分级C级，不适合一期手术切除，选择性肝动脉栓塞可用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗，有些不适合一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分患者可获得手术切除的机会。该患者经3个月治疗后肿瘤缩小，肝功能好转，且无远处转移，为手术切除治疗的适应证，此时最适合的治疗是手术切除。

12.

经过3个月的治疗肿瘤缩小至5cm×6cm，肝功能好转，无远处转移，此时最适合的治疗是______A.手术切除B.射频消融治疗C.介入治疗D.化疗正确答案：A[考点]原发性肝癌的治疗

男性，45岁。右上腹胀痛、低热及贫血3月余，2小时前突感头晕、右上腹剧痛。查体：脉搏120次/分，血压79/53mmHg，体温37℃，面色苍白，腹部饱满，全腹有压痛和肌紧张，以右上腹为甚。实验室检查：Hb65g/L，血WBC14×109/L。13.

该患者最可能的诊断是______A.胃十二指肠溃疡穿孔B.腹主动脉瘤破裂出血C.肝癌破裂出血D.急性胆道出血正确答案：C[考点]原发性肝癌的诊断

[解析]此病例为一中年男性表现为3个月腹胀痛、低热及贫血史，2小时前突感头晕、右上腹剧痛，查体有全腹压痛、肌紧张以右上腹显著，化验显示有失血和感染表现。根据上述表现可排除单以腹内感染、腹膜炎为主要表现的胃十二指肠溃疡穿孔，也不符合以后背痛和急性失血为主要表现的腹主动脉瘤破裂血血。余下的就要在肝癌破裂出血或急性胆道出血中鉴别。胆道出是以胆道感染为基础而诱发的周期性、感染、出血及黄疸为指征的疾病，不能够合理地解释本病例的情况。本病例有右上腹胀痛、发热、贫血3个月的慢性病史(肝癌)，2小时前突然右上腹剧痛，伴出血性休克的表现，符合肝癌破裂的诊断。肝破裂腹腔内出血，血中混有胆汁，可导致胆汁性腹腔炎，使血中WBC上升。腹腔穿刺可抽出含胆汁的不凝血液。出血性休克期间不宜做其他各项检查。

14.

为明确诊断，应首先行下列哪项检查______A.腹腔穿刺B.经皮肝穿刺C.腹部CT检查D.立位腹平片正确答案：A[考点]原发性肝癌的诊断

男性，60岁。乙肝肝硬化10年，曾间断黑便，近来出现轻度黄疸和少量腹水，2天前大量呕血。经用止血药和生长抑素及三腔管压迫，血压稳定，脉率90次/分，Hb80g/L。在24小时及48小时2次放松三腔管牵引仍有出血。15.

此时应考虑患者是______A.食管曲张静脉破裂出血B.胃底曲张静脉出血C.门脉高压性胃病出血D.溃疡病出血正确答案：B[考点]门静脉高压症，食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断及治疗

[解析]根据题干介绍60岁男性患者，乙肝肝硬化10年，曾间断黑便(上消化道出血)，2天前突然大量呕血，其诊断应考虑是肝硬化，门静脉高压，食管、胃底曲张静脉破裂出血。给以非手术治疗(药物及三腔管压迫)，患者一般状态尚平稳，脉率90次/分，Hb80g/L。在24小时及48小时2次放松三腔管牵引仍有出血，此时应考虑胃底曲张静脉出血未停止，说明上述治疗无效。该患者近来有轻度黄疸和少量腹水，说明肝功能不好。此时最适宜的治疗方法是TIPS，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支之间，置入支架建立通道，实行门体静脉分流。TIPS可明显降低门静脉压力，可降至原来压力的一半，能治疗出血和预防出血复发。缺点是置入的支撑管可进行性狭窄，以及并发肝性脑病(20%～40%)、肝衰竭(5%～10%)。目前认为TIPS的适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者和等待行肝移植的患者。

16.

对此患者最适宜的治疗方法是______A.急诊分流B.急诊断流C.经食管曲张静脉套扎D.TIPS正确答案：D[考点]门静脉高压症，食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断及治疗

男性，55岁。既往乙型肝炎病史20余年，今晨突发呕血，色鲜红，量约为1500ml，急送医院就诊。查体：BP80/50mmHg，P106次/分，面色苍白，四肢末梢凉，脾于肋下缘5cm，移动性浊音(+)，腹壁可见静脉曲张。入院后患者又呕血1次，量约300ml。17.

该患者出血原因最可能是______A.食管胃底静脉曲张破裂B.脾亢进C.脾破裂D.肝内胆道出血正确答案：A[考点]门静脉高压症，食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断及治疗

[解析]患者既往有乙型肝炎病史20余年，体格检查脾于肋下缘5cm，移动性浊音(+)，腹壁可见静脉曲张，应考虑是门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。治疗方法包括三腔两囊管压迫止血、血管加压素静滴、输血等，但只有难治性大出血时方需手术治疗。门静脉高压症引起侧支循环建立，出现静脉曲张，如食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹膜后静脉曲张、痔等，但大隐静脉主要回流到股静脉，与门静脉关系不大。

18.

不恰当的治疗方法是______A.三腔两囊管压迫止血B.血管加压素静滴C.输血D.急诊开腹探查，止血正确答案：D[考点]门静脉高压症，食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断及治疗

19.

下列哪项与患者主要疾病关系不大______A.食管胃底静脉曲张B.腹膜后静脉曲张C.大隐静脉曲张D.痔正确答案：C[考点]门静脉高压症，食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断及治疗

男性，60岁。间断腹胀、少尿，双下肢水肿1年，呕血6小时，黑便2次，伴头晕、心慌、乏力。既往：冠心病史2年，间断口服药物治疗。查体：BP70/50mmHg，P110次，分，神清，贫血貌，巩膜轻度黄染。全腹无压痛及反跳痛，肝未触及，面色苍白，脾肋下2cm，腹水征(+)，肠鸣音活跃。20.

应首先采取的措施是______A.静脉应用神经垂体素B.口服普萘洛尔C.急诊手术治疗D.补液、扩容、输血正确答案：D[考点]消化道出血的治疗原则

[解析]根据题干所述该患者为肝硬化合并消化道出血、失血性休克。当消化道出血引发休克时，首先应建立静脉通路，补液、扩容、输血。冠心病患者禁用神经垂体素；对于消化道大出血伴休克患者进行急诊手术危险性较大；普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，具有降低门脉压力的作用，可用于预防初次或再次出血，但在消化道出血急性期不宜应用。第二题，对于生命体征不稳定者不宜搬动；对于循环血量不足者，加用升压药弊大于利；三腔管压迫止血作为暂时性止血手段对药物不能控制的出血较为合适，可为准备进行其他更有效的治疗措施赢得时间。

21.

入院6小时后，患者解暗红色血便3次，血压波动在90/60～70/40mmHg，应进一步采取的措施是______A.立即转院B.加用升压药C.三腔管压迫止血D.开腹探查正确答案：C[考点]消化道出血的治疗原则

男性，50岁。因头晕半天、黑便3次急诊入院。既往史无特殊。血压80/50mmHg，心率124次/分，面色苍白，伴冷汗。22.

该患者的诊断可能是______A.急性肠炎B.急性胃穿孔C.上消化道出血D.下消化道出血正确答案：C[考点]上消化道出血的诊断与治疗

[解析]头晕半天、黑便3次，即处于休克状态，应考虑是上消化道大出血。首选的急救措施应该是输血补液纠正休克。先滴注平衡盐溶液和血浆代用品，同时查血型交叉配血，准备足够的全血。早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，检查距出血时间越近，诊断阳性率越高，可达80%～90%，并且不增加患者的危险。

23.

急救措施首选______A.开腹探查B.输血补液纠正休克C.吸氧D.给抗生素预防感染正确答案：B[考点]上消化道出血的诊断与治疗

24.

能最快明确诊断的检查是______A.X线钡餐造影B.鼻胃管或三腔管检查C.内镜检查D.选择性腹腔动脉造影正确答案：C[考点]上消化道出血的诊断与治疗

女性，80岁。3天来发现巩膜黄染、皮肤瘙痒，来院就诊。25.

为了解黄疸性质，下列检查项目中最有意义的是______A.乙肝病毒标志物B.转氨酶水平C.AFPD.DBil/TBil正确答案：D[考点]黄疸的鉴别诊断及治疗

[解析]老年女性患者，黄疸3天，伴皮肤瘙痒，无疼痛等症状，应考虑梗阻性黄疸可能。80岁老年人梗阻原因胰头癌可能性大。为了解黄疸性质，最有意义的检查是血清DBil/TBil，即血清直接胆红素/总胆红素，梗阻性黄疸时升高。转氨酶水平、乙肝病毒标志物和AFP与分析黄疸性质无关。为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是B超，根据胆管有无扩张、扩张部位和程度来判定。如胆总管以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻；如肝内外胆管均未扩张，提示为非梗阻性黄疸；根据梗阻部位病变的影像，尚可判断造成梗阻的原因，如结石、肿物或其他。3天后患者突然高热，体温达39℃，WBC15.0×109/L，考虑系梗阻继发感染可能性大，此时治疗原则是立即解除胆道梗阻，降低胆道内压力，阻断病情恶化。因此最佳处理措施是PTCD(percutaneoustranshepaticcholangio-drainage)，即经皮经肝胆管引流，同时给予抗生素等全身治疗。

26.

为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是______A.B超B.CTC.MRID.ERCP正确答案：A[考点]黄疸的鉴别诊断及治疗

27.

3天后患者突然高热，体温达39℃，WBC15.0×109/L，此时最佳处理措施是______A.急诊手术引流B.加大抗生素用量C.PTCDD.MRCP正确答案：C[考点]黄疸的鉴别诊断及治疗

女性，45岁。近半年数次发作性右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。查体：肥胖体质，BP110/90mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。28.

该患者最可能的诊断是______A.急性胆囊炎B.急性胰腺炎C.十二指肠溃疡穿孔D.高位急性阑尾炎正确答案：A[考点]胆道感染的诊断与鉴别诊断

[解析]中年女性，右上腹痛，同时向右肩部放射，此为胆囊疾病的典型表现。阑尾炎表现为右下腹痛；十二指肠溃疡穿孔表现为突发上腹部疼痛，迅速波及全腹；急性胰腺炎表现为中上腹痛，伴向腰背部放射。患者虽经治疗病情未缓解，出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等体征，结合高热症状，诊断为胆囊疾病合并穿孔。病情进一步加重，出现黄疸，是胆囊结石进入肝总管并堵塞远端，导致胆红素排泄障碍所致，为梗阻性黄疸。

29.

虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，T38℃。可能的诊断是______A.急性坏死性胰腺炎B.十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎C.结石性急性坏疽性胆囊炎D.急性化脓性胆管炎正确答案：C[考点]胆道感染的诊断与鉴别诊断

30.

若患者病情进一步加重，出现黄疸，应首先考虑______A.急性坏死性胰腺炎B.胆囊穿孔性腹膜炎C.亚急性重型肝炎D.胆囊结石进入肝总管并堵塞远端正确答案：D[考点]胆道感染的诊断与鉴别诊断

女性，50岁。突发右上腹剧烈绞痛，伴右肩背痛，恶心、呕吐24小时。既往有类似发作史，吃油腻食物后右上腹胀，嗳气。T39.8℃，P98次/分，BP140/90mmHg，无黄疸，可触及肿大胆囊，有明显的腹膜刺激征，Murphy征阳性。31.

该患者首先考虑的诊断是______A.十二指肠溃疡穿孔B.肝外胆管结石C.急性化脓性胆囊炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎正确答案：C[考点]急性胆囊炎的诊断与治疗

[解析]急性胆囊炎可由胆囊结石引起，右上腹或剑突下发作性疼痛，阵发性加剧。进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热。体检右上腹压痛，Murphy征阳性。因此该患者首先考虑的诊断是急性化脓性胆囊炎。急性胆囊炎最重要的治疗方法是行胆囊切除术。若有继发性腹膜炎，最常见的致病菌是大肠埃希菌。

32.

最重要的治疗方法是______A.大剂量抗生素B.胆囊切除术C.禁食、输液D.对症治疗正确答案：B[考点]急性胆囊炎的诊断与治疗

33.

若有继发性腹膜炎，最常见的致病菌是______A.厌氧菌B.大肠埃希菌C.变形杆菌D.溶血性链球菌正确答案：B[考点]急性胆囊炎的诊断与治疗

女性，50岁。反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤、巩膜黄染。34.

该患者首选的检查方法是______A.B超B.CTC.ERCPD.PTC正确答案：A[考点]急性胆管炎的诊断与治疗

[解析]该患者的临床表现是典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。应考虑肝外胆管结石，急性胆管炎。辅助检查首选B超，可发现胆管内结石及胆管扩张。PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography，经皮肝穿刺胆管造影)及ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，内镜逆行胰胆管造影)或MRCP(磁共振胆管造影)可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度，必要时可加用。CT和MRI只在上述检查有疑问或不成功时才考虑使用。在我国，引起急性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。若患者出现神志淡漠、嗜睡、BP90/50mmHg等休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。本病危重，治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除梗阻，才能控制感染，制止病情进展。因此手术的目的是抢救患者生命，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流术。

35.

该疾病最可能的原因是______A.肿瘤B.结石C.蛔虫D.炎性狭窄正确答案：B[考点]急性胆管炎的诊断与治疗

36.

若患者出现神志淡漠，嗜睡，BP90/50mmHg，最有效的治疗措施是______A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B.给予有效足量抗生素C.使用多巴胺等药物维持血压D.紧急手术解除胆道梗阻并减压正确答案：D[考点]急性胆管炎的诊断与治疗

女性，35岁。9个月前因先天胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠RouxY吻合术，术中曾输血400ml。1个月来易“感冒”，自服抗生素好转，近1周来发热，双肺呼吸音粗，上腹轻压