医学教程 胆结石的诊治

1胆结石的诊断和治疗2解剖图3胆管系统走向

肝内毛细胆管汇合—小叶间胆管—肝段—肝叶胆管—

肝内左、右肝管

肝总管+胆囊管汇合—胆总管—经胆胰共同通道、壶腹部—注入十二指肠大乳头（Oddi括约肌）出肝—肝外左、右肝管—肝总管4胆囊解剖概要--肝脏脏面胆囊窝内--倒置梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml,收缩15ml，充盈90ml--底、体、颈三部分，颈部连胆囊管--胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层--颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋（胆囊结石嵌顿部位）5胆总管解剖概要--长7～9cm--直径0.6～0.8cm--十二指肠上段十二指肠后段

胰腺段十二指肠壁内段6胆汁生理功能

--乳化脂肪：帮助脂肪消化

--协助脂溶性维生素吸收

--抑制肠内致病菌生长和内毒素形成

--刺激小肠和结肠蠕动

--中和胃酸

7胆囊的生理功能--浓缩、储存胆汁浓缩胆汁5-10倍--排出胆汁--分泌粘液20ml/h，保护润滑胆囊粘膜8胆囊三角

--又称Calot三角、卡洛氏三角、胆囊动脉三角--解剖学上由胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域，称为胆囊三角--正常解剖情况下发自肝右动脉的胆囊动脉经过，常见胆囊颈部淋巴结胆囊三角9胆囊三角

临床解剖主要标志，行胆囊切除时在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。该三角区域是外科手术极易发生误伤的部位。

胆囊三角10oddi括约肌--胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌--又称胆胰壶腹括约肌--作用：控制胆汁和胰液排放

进食时Oddi括约肌松弛胆汁和胰液流入十二指肠

不进食时Oddi括约收缩，关闭其围绕的管道oddi括约肌11胆结石分类1.胆固醇结石3.混合性胆结石2.胆色素结石12胆固醇结石

--占50%，胆固醇为主，80%胆囊内，亦称代谢性结石--呈白黄、灰黄、黄色，质硬，多面体、圆形或椭圆形，表面光滑或呈颗粒状--X线多不显影13胆色素结石--占37%，胆红素钙为主，75%胆囊内--黑色素结石外观不定型，质地坚硬而表面光滑，主要成分为色素聚合物、磷酸钙以及硫酸钙，常发生在胆囊内--胆色素钙常呈棕黄色小颗粒状，质地松软，主要成分有胆色素钙、脂肪酸钙以及胆固醇，松软不成形称为泥沙样结石（胆沙），常发生在胆管内--X线多不显影14混合性胆结石

--占6%，60%胆囊内--主要胆固醇、胆色素及钙盐等混合而成--外形呈多面角形，表面光滑，呈深绿色或棕黄色颗粒，往往数目较多，排列整齐，其切面多呈环层状。--X线常显影151.胆囊结石2.胆管结石

-肝内胆管结石

-肝外胆管结石结石发生部位不同分类16胆囊结石--发生在胆囊内的结石--常与胆囊炎并存--男:女=1：3--主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石胆囊结石的手术适应征有症状的胆石胆囊炎。无症状的胆囊多发性结石。无症状的胆囊单发结石，大于2.5cm。萎缩性胆囊结石。Mirizzi综合征。胆囊结石继发胆总管结石。胆囊结石合并胰腺炎。17胆囊结石并发症处理急性胆石性胆囊炎：

胆绞痛，莫非氏征阳性，发热，血白细胞增高。慢性结石性胆囊炎:

进食油腻食物后，腹部饱胀不适，隐痛，常被误诊为“胃病”，向右肩胛区放射，B超提示胆石胆囊炎。胆源性胰腺炎：

胆石是引起急性或复发性胰腺炎常见原因。以腹痛为主，疼痛反射至左肩和腰背部，B超提示胆石胆囊炎，CT：急性胰腺炎，胆石胆囊炎。血尿淀粉酶增高。治疗：三镜联合

18胆囊结石并发症处理继发性胆总管结石：

胆囊结石→排入胆总管，患者腹痛，高热寒战，黄疸。MRCP。治疗：1、胆囊切除术+胆总管切开取石术。2、EST+LC。Mirizzi综合征胆囊内瘘胆囊癌19胆囊结石外科治疗胆囊切除小切口胆囊切除LC(腹腔镜胆囊切除术)单孔，多孔（95%-98%）保胆囊取石手术（1%-5%）20胆囊结石的外科治疗过年过节往往是胆囊炎、胆绞痛的高发时机。很多胃口好的人喜欢大鱼大肉，暴饮暴食，还有的人会在冬季进补，胆汁分泌过多，变得浓稠，容易结晶引起胆囊炎，胆结石。有些人冬季不喜欢运动，常常边玩手机电脑边吃零食，长期久坐不运动，妨碍胆汁酸的吸收，导致胆固醇沉积，形成结石。还有的人，天冷喜欢睡懒觉，不吃早餐，影响胆囊收缩，胆结石形成较快。21胆囊结石外科治疗胆囊结石的危险因素：

1、胆囊结石往往伴有慢性胆囊炎。2、胆囊结石滑落到胆囊管，导致胆囊管梗阻时，会出现胆绞痛，部分病人可引起化脓性胆囊炎，带来剧烈腹痛，发热，黄疸等症状。因为胆管与胰腺临近，两个重要器官的出口在一起，若结石掉入胆管，不仅可能导致梗阻，还可能引起急性胰腺炎，病情变得凶险。个别病人还会在慢性胆囊炎基础上发生癌变，而出现胆囊癌或胆管癌。胆结石慢性胆囊炎也会影响到肝脏功能。有的人可能会认为，自己胆囊结石较小，不会影响到什么，但事实上并不是结石越小越安全，临床证明，结石直径在5mm-8mm时，更容易将胆管堵死，导致急性胰腺炎。22胆囊结石外科治疗胆石胆囊炎如果具备了手术指征，就必须尽早消除隐患，也包括我们对微创技术的高度信心，目前微创方法治疗胆石症技术已经成熟，可以轻松的摘除胆囊，创伤小、出血少、患者恢复很快，基本不留疤痕。有人担心胆囊切除了，会不会影响人体健康？胆囊是人体内具有一定作用的，但并非必不可少的器官，手术切除胆囊后，患者经过一段时间调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆总管的代偿性扩张，有效的维持机体正常生理功能。当然，最好是不要有病，要在日常生活中，预防胆囊结石，胆囊炎的发生。23胆囊结石的治疗无症状的胆囊结石病：如不具备手术指征，不必实行胆囊切除术，只要平时注意清淡饮食，注意休息即可。一旦发作或出现胆道并发症，应立即行胆囊切除术。具有高危因素的如儿童、合并糖尿病等无症状的胆囊结石病人，应选择预防性切除。24胆囊结石外科治疗LC手术简介（mp4）25复杂肝内胆管结石的外科治疗

肝内胆管结石成因复杂，表现多样，反复手术（3-5次）是经常的事，单一的手术方式往往达不到很好的效果。笔者经过二十余年的临床研究，采用肝段（叶）切除联合胆肠Roux-en-Y吻合附加抗反流装置，既清除病灶，又解除狭窄，同时建立通畅引流，通过长期随访证明，是一种有效的治疗肝内胆管结石手术治疗方法。

治疗原