晚期NSCLC脑转移患者的治疗选择

晚期NSCLC脑转移患者的治疗选择主要内容1、脑转移瘤的简介2、病例分享3、脑转移瘤的治疗前景脑转移瘤的现状大部分脑肿瘤是恶性的占肿瘤患者的25%大部分转移来源于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤当全身治疗应用增加时，发病率也逐渐上升

不同肿瘤所致脑转移的患者比例肿瘤原发性灶肺乳腺恶黑其他不明原发灶肾消化小细胞肺癌非小细胞肺癌50％

多发性

33％20％

50％5％5％15％多发多发混合单发单发Leietal.1999;Wen&Loeffler,2000;Khoslaetal.,2004脑转移的定位症状取决于病变的部位和类似于其它的颅内肿块占位的症状，脑转移几乎没有值得强调特征。70%以上的脑转移病人有神经系统方面的症状和体征。80%的脑转移病变发生在原发病诊断以后。50%以上的病人有定位症状，包括偏瘫、失语、视野缺失。50%病人有头痛，颅内压增高，但很少是单独发现的。近75%病人有智力的改变和知觉、认知功能的损害。治疗方法涉及多学科手术全身治疗放疗脑转移瘤的主要治疗方法手术治疗全脑放疗(WBRT)立体定向放疗(SRS)抗肿瘤药物治疗化疗靶向治疗原发肿瘤的治疗肾上腺皮质激素支持治疗1、脑转移瘤的简介2、病例分享3、脑转移瘤的治疗前景患者信息患者，男，68岁，2014年7月底无明显诱因出现胸闷、咳嗽、咳痰，痰中带血丝，2014年8月行胸部平扫检查提示左肺上叶实性占位，肺癌可能性大2014年9月左侧肢体力弱、麻木伴左眼视物不适2周就诊于北京肿瘤医院行PET-CT检查提示已出现双肺转移，左颈部、双侧锁骨区、纵膈、双肺门、贲门旁转移；脑转移；心包及双侧胸腔积液北京肿瘤医院穿刺病理：肺腺癌EGFR：未突变回到本地治疗入我科后复查CT复查CT结果：肺Ca复查，左肺上叶尖后段肿块，并形成空洞；双肺多发转移瘤，双侧胸腔及心包腔少量积液；纵隔多发肿大淋巴结；脑转移。患者临床分期:T4N3M1入我科后复查CT脑转移瘤的治疗推荐全脑放疗合并替莫唑胺治疗（理论推荐等级：Level2）根据患者的个体情况，可以考虑使用替莫唑胺作为系统治疗药物（理论推荐等级：Level3）JeffreyJ.Olsonetal,Theroleofemergingandinvestigationaltherapiesformetastaticbraintumors:asystematicreviewandevidence-basedclinicalpracticeguidelineofselectedtopics,JNeurooncol(2010)96:115–142

同步放化疗：替莫唑胺75mg/m2qdpo同步放化疗期间血象正常

脑转移治疗疗效显著：放疗1周：眼睛：“有神”四肢：肌力Ⅰ-Ⅱ级放疗2周：眼睛：完全恢复四肢：肌力Ⅱ-Ⅲ级

放疗3周：四肢：肌力Ⅲ-Ⅳ级放疗4周：四肢：肌力Ⅵ级

放疗前放疗结束放疗结束：给予替莫唑胺150mg/m2/日（5/28方案）(共4周期)

全身治疗：给予二周期化疗(每21天为一疗程)

培美曲塞500mg/m2d1ivgtt顺铂75mg/m2d1ivgtt2cycle后再次复查：部分病灶出现进展肺Ca复查，左肺上叶尖后段肿块，并形成空洞；对比前片，肿块较前增大。双肺多发转移瘤，较前减少缩小，双侧胸腔及心包腔少量积液，较前增多；纵隔多发肿大淋巴结；2014.10.042014.11.16放疗后脑转移病灶好转后续治疗本院会诊：继续维持培美曲塞联合卡铂方案化疗增加贝伐珠单抗具体化疗方案：贝伐珠单抗400mg，培美曲塞800mg+卡铂500mg4cycle后复查：PR左肺ca复查，对照2014.11.16日片，左肺上叶尖后段肿块，较前缩小。

(脑转移病灶稳定)放疗后6cycle后复查：SD左肺上叶结节、肺转移灶、纵膈淋巴结对比前片变化不明显

维持治疗：维持治疗：贝伐单抗+培美曲塞具体方案贝伐单抗400mg+培美曲塞1000mg维持治疗2cycle后：PD左肺上叶尖后段不规则结节，1.7cm*2.8cm双肺多发结节，较前增多二线治疗：多西他赛+贝伐珠单抗具体化疗方案：多西他赛120mg+贝伐400mg1个cycle病情持续进展左肺上叶尖后段不规则结节，1.9cm*2.8cm右肺上叶炎性改变，新出现肺多发结节和肿块，最大4.9*5.6cm请天津肿瘤医院会诊，建议原方案基础上联合希罗达。

1cycle后出现鼻出血，无蛋白尿，无血压升高，对症处理仍反复出现鼻出血，考虑与使用贝伐有关，遂减量：

贝伐减量为300mg+多西他赛120mg，希罗达1500mgbid

外院会诊后线治疗患者因出现严重鼻出血，停用贝伐单抗，因患者体力状态差，ps：3-4分，肺功能差，Ⅰ型呼衰，评估无法继续耐受化疗，予以最佳营养支持治疗治疗，呼衰纠正后续治疗如何选择？BSC？是否可选靶向治疗？与家属反复协商后开始靶向治疗，用药一个月后复查(CT)用药一个月后复查肺癌复查，左肺上叶尖后段肿块，并空洞形成双肺多发转移瘤，较前次检查肺部病情再次得到缓解患者未行其他相关检查继续口服两月后，即2015年5月，患者突发昏迷，入我院急诊科抢救无效死亡。1、脑转移瘤的简介2、病例分享3、脑转移瘤的治疗前景1、对症治疗（脱水、激素）2、外科治疗3、放疗1）、常规普通放射治疗。2）、放疗外科（立体定向放射治疗、三维适型放疗、调强放疗、Tomotherapy等）。4、化学治疗。治疗及预后替莫唑胺（TMZ）为实体瘤脑转移的标准化疗用药2011版的NCCN指南推荐数量有限的（1-3）转移灶或多个（>3)转移灶复发疾病按原发肿瘤进行治疗替莫唑胺5/28方案替莫唑胺联合同步WBRT治疗脑转移瘤:一项单组II期临床研究:RaffaeleAddeoetal.BMCCancer.2007,7:18研究设计WBRT:30Gy(3Gy×5d/w,2weeks)+ConcomitantTMZ75mg/m2/d×14dPatientswithmeasurableBrainMetastasesn=59PrimaryEndpoint:ResponseandfeasibilitySecondaryEndpoint:TTP,OS,mTTRMaintainTMZ150mg/m2/d,d1-5,Q28d×6Cycle基线患者特征患者数年龄（岁）≥6527﹤6532性别男性27女性32KPS≥7040﹤7019原发肿瘤部位肺22乳腺21其他16是否存在颅外转移是33否26RPA级别Ⅰ21Ⅱ22Ⅲ16是否接受过化疗Yes34No25指标患者人数%完全缓解58.5部分缓解2135.5客观缓解2644疾病稳定1932.3疾病进展1423.7中位TTP(月）9.00(95%CI:7.93-10.07)中位OS(月）13.00(95%CI:11.89-14.11)

研究结果中位生存期MST：13.00Mo中位生存期：13.00个月总体生存比例月TMZ联合WBRT显著提高患者QoL基线处有59名患者3个月55名患者p＜0.0026个月37名患者p＜0.0049个月34名患者p＜0.0001FACT-G-评分

研究结论WBRT联合替莫唑胺治疗实体瘤脑转移有效WBRT联合替莫唑胺治疗脑转移能显著提高生活质量(P＜0.0001)WBRT联合替莫唑胺在极大多数患者中具有很好的安全性2012版的NCCN指南推荐泰道®为实体瘤脑转移的标准化疗用药精准治疗的重要机遇BrastianosPKetal.CancerDiscov.2015Sep26.基因/分子分析KIT (伊马替尼)EGFR (埃罗替尼)HER2 (曲妥单抗)

BRAF (PLX4032)PIK3CA (BEZ235)从原发灶活检到基因突变53%病例在转移灶中有临床可控基因信息的改变，而在对应的原发灶中并未检测到实体瘤脑转移多学科治疗模式神经外科肿瘤内科肿瘤外科转化医学研究放射治疗科脑转移患者结论脑转移肿瘤在临床上危害极大，是毁灭性