新生儿换血介绍

新生儿换血换血在新生儿黄疸病史中占有独特的地位，因为它是有效控制重度高胆红素血症最重要的干预手段。除立即控制高胆红素血症，换血还可纠正严重的贫血，去除溶血性疾病的致敏红细胞和抗体，去除额外的未结合胆红素，防止核黄疸的发生。当光疗对上述疾病无效的时候，换血是最有效的方法。换血可降低大约45%~85%的胆红素水平。换血指征如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4~6小时内下降达不到1~2mg/dl（17~34μmol/L），或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/dl（428μmol/L），就需考虑换血。溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准。根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指征见表17-6-4及表17-6-5。表17-6-4新生儿高胆红素血症换血指征：胆红素水平μmol/L(mg/dl)体重＜1000g1000~1500g1500~2500g＞2500g健康新生儿171（10）239.4（14）307.8（18）342（20）高危新生儿171（10）205.2（12）273.6（16）307.8（18）*围产期窒息：Apgar评分5分钟内＜3分；呼吸窘迫：PaO2＜40mmHg；酸中毒：pH≤7.15≥1h；溶血；低蛋白血症：白蛋白≤2.5g/dl或总蛋白≤4g/dl表17-6-5基于出生体重的总胆红素和白蛋白（B/A）比例对低出生体重儿的换血指南＜1250g1250~1499g1500~1999g2000~2499g基础风险总胆红素mg/dl（μmol/L）12（222）15（257）17（291）18（308）B/A比例mg/g（μmol/μmol）5.2（0.61）6.0（0.71）6.8（0.80）7.2（0.85）高风险*总胆红素mg/dl（μmol/L）10（171）13（222）15（257）17（291）B/A比例mg/g（μmol/μmol）4.0（0.47）5.2（0.61）6.0（0.71）6.8（0.80）*围产期窒息：Apgar评分5分钟内＜3分；呼吸窘迫：PaO2＜40mmHg；酸中毒：pH≤7.15≥1h；溶血；低蛋白血症：白蛋白≤2.5g/dl或总蛋白≤4g/dl换血的方法和步骤血源选择Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同的血源；ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血；其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源，其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血（表17-6-6）。表17-6-6新生儿溶血病换血血源的选择新生儿换血的血型选择次序Rh溶血病有抗D者Rh阴性，ABO型同新生儿Rh阴性、O型血3.无抗DigGdRh阳性，ABO型同新生儿4.无抗DigGdRh阳性，O型血Rh溶血病抗C、E等1.Rh型同母、ABO型同新生儿2.Rh型同母、O型血3.无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同新生儿4.无抗C、E等IgG的任何Rh型，O型血ABO溶血病1.O型红细胞、AB型血浆2.O型血3.同型血不明原因的高胆红素血症1.同型血2.O型血换血前准备核对换血知情同意书，并有家长签字。物品准备：带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵×2、横式输液泵×2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml，0.9%NaCl250ml，体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。环境准备：换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。患儿准备：术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。置患儿于远红外台，给予必要的约束，烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。选择合适的外周血管，建立2个静脉通道（常规补液、输液）和1个动脉通道（出血），动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。传统方法为通过脐血管换血，近年来越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况，将脐血管与周围血管组合应用。不用使用方法各有优缺点（表17-6-7）。表17-6-7几种不同的换血通道输入通道输出通道特点脐静脉脐动脉传统途径，需中心置管无管操作脐静脉外周动脉宜堵管，速度较慢，需中心置管无管操作外周静脉脐动脉需中心置管无管操作外周静脉外周动脉宜堵管，速度较慢外周静脉脐静脉中心置管无管操作外周静脉外周静脉宜堵管，速度较慢实验室检查：换血前、中、后抽取血标本，送检生化、血气分析、血糖等以判断换血效果及病情变化。换血量的计算：新生儿血容量的2倍，换血量为150~180ml/kg。双倍换血量可换出85%~90%的致敏红细胞，降低60%的胆红素和抗体。换血前，血液经双人床旁核对，核对内容见输血制度。换血中整个换血中要严格无菌操作，操作者穿戴无菌手术衣，佩戴无菌手套。从动脉端抽出血，从静脉端输入血，抽出和注入同时进行（图17-6-3）、（1）根据患儿的生命体征及换血耐受情况，换血速度从少量开始，采取先慢后快的原则，整个换血过程大约2~2.5小时。(2)输出量与输入量的设定：排血泵的速度=输血泵的速度+肝素生理盐水注射泵的速度。换血过程中注意保暖，密切观察全身情况及反应，每5分钟测量T、P、R、BP，并在换血记录单上记录。(3)注射器内不能有空气进入，防止空气栓塞，每换出50m1血，用10IU/m1的肝素钠稀释液冲洗动脉通路，防止动脉通路阻塞。(4)每换出100ml血，监测血糖，根据血糖情况及时调整补液速度。(5)两袋血之间用0.9%NaCl冲洗输血器。(6)换血中严密观察有无抽搐、呼吸暂停、呼吸急促等表现。(7)换血达一半时，再次送检血气、血生化、电解质、血清胆红素。(8)换血时观察输出血量与进入量是否一致，换血过程中如出量处或进量处有一处暂停，另一处必须同步停止，防止发生失血性休克或体液过多引起肺水肿。(9)备血的使用会引起糖电解质的紊乱。抗凝剂溶液中枸橼酸钠会结合二价离子如钙和镁，因此在整个流程中试验室检测钙镁是必须的。每换100ml血需要评估血钙。临床低血钙症状包括激惹，心动过速。如果发现低血钙，给予缓慢输注10％葡萄糖酸钙1ml。(10)外周动静脉同步换血时，置管技术及保持动静脉畅通在换血过程中至关重要。换血过程中确保肝素不可进入患儿体内。同时观察置管肢体远端皮肤颜色，换血中出现手部皮肤苍白或轻微发绀，肤温稍凉，经抬肢、热敷后好转，考虑为输入血液温度过低致血管痉挛。4．换血后(1)血生化的监测：由于血源为库存血，大量的换入极易引起高血钾、低血钙，换血后常规抽血查血生化，注意观察有无高血钾、低血钙症状。如高血钾时可引起心律不齐，严重时致心脏停搏；低血钙时心动过缓、抽搐、喉痉挛、发绀等。(2)换血完毕后，病情稳定的患者可考虑拔除动脉。(3)观察黄疸程度和核黄疸症状：因换血后组织内的胆红素可回人血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解，以及换人红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度。因此，术后每4小时测胆红素值1次；密切观察患儿黄疸程度，有无核黄疸的早期表现，如嗜睡、肌张力低下、吸吮反射减弱等，必要时按换血指征再次换血。(4)换血后继续光疗，密切观察患儿的黄疸程度及有无拒食、烦躁、抽搐、呼吸等变化。根据血红蛋白决定是否需要输血：(5)换血后，观察3～4小时，情况良好，可正常喂养。部分研究报道，换血可降低大约45％～85％的胆红素水平，在换血前1小时给予25％白蛋白按每千克体重1g的使用，可以增加40％的胆红素换出量。输注后血浆和组织水平达到平衡，胆红素上升到大约换血前60％的水平，但它可使血容量暂时增加，因此充血性心力衰竭或严重贫血患儿不宜使用。(三)换血的并发症在换血的过程中，存在许多的并发症，国外研究显示因换血引起的死亡率达0．5％，因此选择换血应慎之又慎，操作者应熟悉其并发症，并且换血应当在医疗资源相对丰富的医疗环境下执行。1．感染菌血症、肝炎、巨细胞病毒感染、疟疾、AIDS。2．血管并发症血凝块或气泡栓塞、下肢动脉痉挛、血栓形成、有可能发生重要脏器的栓塞。3．凝血功能紊乱凝血功能紊乱可能由于血小板减少或凝血因子减少引起。2倍换血后血小板可能减少50％以上。4．电解质紊乱主要表现高血钾和低血钙。5．低血糖低血糖很可能发生在母亲糖尿病的婴儿以及胎儿骨髓成红血细胞增多症的婴儿。6．代谢性酸中毒库存血源比枸橼酸磷酸右旋糖抗凝的血源较少引起代谢性酸中毒现象。7．代谢性碱中毒代谢性碱中毒可能是由于肝脏对血源中的枸橼酸盐防腐剂的清除迟缓所致。8．坏死性小肠结肠炎有人提出在换血后坏死性小肠结肠炎的发病率会增加。因此，换血后尽可能地把脐静脉导管拔除。换血后有发生肠梗阻的可能性，因此建议至少观察24小时后再喂养(四)换血常见护理问题1．动脉留置针置管脱出留置针固定不牢，患儿躁动不安时易使留置针脱出。2．感染未按要求严格无菌操作，环境污染，常会导致术后败血症。3．患儿四肢抖动，抽搐换血可引起不良反应，如低血糖、低血钙、血钾异常等。4．心血管功能异常①输人低温的库血和库血中钾的含量过高；②入量与出量不同步。(五)护理对策1．保持患儿安静置患儿于舒适温暖的远红外线保暖台上；术前按医嘱使用镇静药镇静，以减轻因患儿哭闹不安给穿刺置管带来的难度；并准备好雪慰奶嘴，如术中患儿觉醒，及时给予吸吮安慰，减型因饥饿带来的四肢乱动和哭闹；术中及时更换湿复布，减少大小便对患儿的刺激，增加患儿的舒适感有肢体约束带固定的患儿，应采用柔软的夹板棉垫松紧适度吉2．严格无菌操作换血应在手术室内进行，钙证环境的清洁无菌，换血前应准备好所需的药物莆器械，检查各种导管和器械的完好，避免因准备不压而增加人员走动次数；换血时各管道连接严密，避隽反复打开管道接头，最好采用全密封式换血，防止弓起败血症的感染。3．严密观察病情变化术中除常规监测患儿醚生命体征外，还要注意患儿的意识变化、皮肤黄染敲进展、四肢肌张力情况，有无四肢抽搐抖动等；及ffj抽血送血标本，动态监测胆红素值、血钙、血糖、血铒等，如检查提示低钙、低糖，每换血100ml按医嘱静注葡萄糖酸钙和静注5％～1O％的葡萄糖1