医学教材 成人股骨头坏死的诊治

成人股骨头坏死的诊治股骨头缺血性坏死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)

已成为骨科临床上的常见病【定义】

股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的过程。

一、股骨头缺血性坏死的病因

大约有四十余种因素

【分类】

创伤性、非创伤性两大类

或三大类：创伤性、非创伤性、特发性

（一）创伤性股骨头缺血性坏死

见于髋部创伤：股骨颈骨折股骨头骨折髋关节脱位髋臼骨折

（二）非创伤性股骨头缺血性坏死最常见的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文献报道：ANFH患者有10～74%

有长期酗酒史，

50%呈双侧发病。

其他病因气压病髋关节滑膜炎辐射损伤镰状细胞性贫血铁中毒动脉硬化静脉源性疾病高脂血症脂蛋白异常血红蛋白病脂肪肝胰腺炎系统性红斑狼疮痛风高尿酸血症髋臼发育不良糖尿病骨质疏松髋关节重建术后粘多糖代谢病髋关节炎妊娠骨软化凝血性疾病

……二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1．临床表现

ANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。多有明确病史:应用过大量激素，或长期过量饮酒,……

主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，4字试验阳性。X线表现为密度增高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X线表现为股骨头明显塌陷，扁平。

2．诊断

病史+症状、体征+Ｘ线

CTECT放射性核素骨扫描—比X线早2~5个月

FBE（骨功能检查）

骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检

MRI

最敏感，结果可靠股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用肉眼可见软骨下出现空隙X线片上可见半月形透亮区（新月征）

新月征

组织学：可见明显的软骨下骨折大约有四十余种因素FBE（骨功能检查）小于2mmFBE（骨功能检查）组织学：可见明显的软骨下骨折早期可有压痛，4字试验阳性。FBE（骨功能检查）（1）股骨头表面置换术核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用（3）人工髋关节置换术（3）人工髋关节置换术股骨头骨折已成为骨科临床上的常见病组织学：可见明显的软骨下骨折II-A：ＭＲＩ检查病变占股骨头15%以下人工髋关节置换术适用于：50%呈双侧发病。三、股骨头缺血性坏死的临床分期

对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环研究学会（ARCO）设立了国际骨坏死分期标准。

Ficat（1980）4期分法Marcus（1986）6期分法山本（1984）5期分法松野（1984）5期分法

Ficat（1985）6期分法佐佐木（1986）4期分法王义

生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)

０期：病理检查阳性，其它检查阴性

I期：骨扫描和／或ＭＲＩ阳性，其它阴性

I-A：ＭＲＩ检查病变占股骨头15%以下

I-B：病变占股骨头15~30%I-C：病变占股骨头30%以上

II期：Ｘ线检查阳性，股骨头无塌陷

II-A：ＭＲＩ检查病变占股骨头15%以下

II-B：病变占股骨头15~30%II-C：病变占股骨头30%以上III期：半月征和／或股骨头塌陷，未涉及髋臼

III-A：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头15%，或塌陷小于2mmIII-B：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节炎改变世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)Ⅱ期：骨质疏松混有硬化

Ⅲ期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，关节间隙正常Ⅳ期：关节间隙狭窄，与骨关节炎不易区别鉴别诊断1、髋关节结核；2、强直性脊柱炎；3、髋关节骨性关节炎四、股骨头缺血性坏死的治疗

目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。

非手术治疗1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。2、对症处理1、髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉瘀滞，改善血液循环，以促进修复。2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。经转子间前旋转截骨术3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。50%呈双侧发病。目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。塌陷4mm以上【分类】创伤性、非创伤性两大类病史+症状、体征+Ｘ线（3）人工髋关节置换术（3）人工髋关节置换术X线片上可见半月形透亮区（新月征）组织学：可见明显的软骨下骨折ECT放射性核素骨扫描—比X线早2~5个月系统性红斑狼疮痛风高尿酸血症股骨头骨折缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。吻合血管的腓骨游离移植术4、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：病变晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。ARCO分期方法的治疗

0~II-A期：钻孔减压术

II-B~III-B期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髋关节置换术。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。

*人工假体置换手术

（1）股骨头表面置换术缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于病变达II~III期的年轻病人，病变范围小于50%，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A．单纯头杯表面置换；B．带柄的头杯表面置换（2）人工股骨头置换术

单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。

应力遮挡

髋臼磨损、人工股骨头松动

Cabanela：24例单极头随访9年，优良率25%，50%需行翻修术。Lachiewcz，Desman：31例双极股骨头置换术后4.6年优良率48%，7%病例需行翻修术。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。

所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。（3）人工髋关节置换术骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，