医学教材 代谢性肌病

概念研究目研究目的研究目的的代谢性肌病目录

1临床表现2常见代谢性肌病3糖原累积病344脂质沉积病3453462

11线粒体脑肌病1概念代谢性肌病糖、脂肪、线粒体代谢异常组织细胞产能障碍反复肌肉无力及运动不耐受的肌肉疾病2临床表现新生儿或婴儿青少年或成人主要表现为运动不耐受、肌无力、肌红蛋白尿;表现为肌张力低下、肌无力,常合并多系统损害3一般强度：利用葡萄糖和游离脂肪酸为主1.糖原累积病常见代谢性肌病剧烈运动：则以利用糖原为主肌细胞的能量代谢4糖原的合成及分解糖原转化的过程中,相关的酶缺乏将造成底物堆积,出现供能障碍,表现为各种类型的糖原累积病5糖原累积病分型累及肝脏累及肌肉组织Ⅱ、Ⅴ和Ⅶ型Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅸ型6糖原累积病分型7糖原累积病分型糖原累积病Ⅴ型临床特点：运动不耐受、易疲劳、肌痛、肌痉挛、肌红蛋白尿。继减现象：运动后出现肌痉挛,若继续运动,其肌痛、肌痉挛反而消失或减轻,运动能力增强。实验室检查:（1）肌酸激酶（CK)均升高（2）前臂缺血试验阳性（3）肌肉活检特征改变：肌膜下空泡,PAS染色呈阳性反应,磷酸化酶染色缺失。8脂质沉积病:2.脂质沉积病:β-氧化是肌肉内脂肪代谢的主要途径长链脂肪酸不可进入线粒体短链脂肪酸进入线粒体低强度长程运动9脂质沉积病:

进行性近端肌无力,运动不耐受肌红蛋白尿罕见口服左旋肉碱能明显改善肌无力症状骨骼肌肉碱水平减低(小于20%正常值)而血清肉碱正常或轻度下降肌肉活检油红O染色可见Ⅰ型肌纤维内大量脂滴沉积临床表现实验室检查1.肉碱缺乏10临床表现:大约2/3患者在20岁之前起病,男性多见。患者有肌无力、肌痛、肌红蛋白尿。一般在长程运动(>30min)后出现,没有继减现象。饥饿、寒冷、病毒感染、发热、抑郁而诱发。麻醉药物、布洛芬和大剂量安定后易诱发横纹肌溶解。在反复发生横纹肌溶解后患者会有近端肌群持续无力。2.肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅱ(CPTⅡ)缺乏脂质沉积病

实验室特点:间歇期血清CK正常,肌红蛋白尿。发作期及长程运动或长时间饥饿后CK明显升高,甘油三酯和胆固醇也可升高。发作间期EMG也正常。肌肉活检往往未见明显异常或仅见Ⅰ型肌纤维内脂滴轻度增多。组织中CPT活性降低80%～90%。11早发型：婴幼儿起病,以发作性代谢危象为主要表现,包括低血糖导致肌无力、喂养困难、少动、呕吐等。在部分患者可见头颅MRI异常,肝大,肥厚性心肌病,肾囊肿等。晚发型：成年起病,系统症状较轻,一般以慢性进展性肌无力为主要表现。3.核黄素敏感性多发性乙酰辅酶A脱氢酶(MADD)缺乏:脂质沉积病

实验室特点:肌肉活检油红O染色见大量脂滴沉积。气相色谱/质谱分析(GC/MS)方法是诊断本病的主要手段尿滤纸片分析可见大量戊二酸、异戊酰甘氨酸、乙基丙二酸及己二酸、辛二酸、癸二酸等二羧酸。12概述线粒体脑肌病线粒体脑肌病是一组由于线粒体基因或核基因改变,引起线粒体内相关酶或酶复合物缺陷所导致的一组以脑或肌肉损害为主要临床表现的疾病。131、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAs）：最常见的线粒体脑肌病，青少年卒中样起病，可有偏头痛、智力低下、身材矮小、神经性耳聋、反复癫痫发作，常有不耐疲劳。可有阳性家族史。

临床表现

14临床分型

心脏系统：18%的MELAS患者伴有不同程度的心肌病和充血性心衰，以扩张型和肥厚性心肌病为多。MELAS患者心脏传导异常也很常见，10%的MELAS患者心电图异常，7%的有传导阻滞；内分泌系统：糖尿病、糖耐量异常；消化系统：便秘和胃痛，偶见反复发作的恶心呕吐，胃肠麻痹，胰腺炎以及由腹泻、便秘引起的渐进性假性肠梗阻等。MELAS其他系统表现：15临床表现

2、慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）：多种遗传方式，儿童起病，以眼睑下垂为首发症状，缓慢进展为眼外肌瘫痪，眼球运动障碍乃至完全固定，部分患者可有咽部肌肉和四肢无力。16临床表现

3、Kearns-sayre综合征（kss）：三联征：20岁以前发病，CPEO、视网膜色素变性。具备如上三种再加上以下之一即可诊断：心脏传导阻滞、小脑症状、脑脊液蛋白大于100mg/dl。常伴有神经性耳聋、智能减退等。17注射后临床表现

母系遗传，肌阵挛性癫痫发作、小脑性共济失调、智能减退、听力障碍和四肢近端无力，突出特点为肌活检可见破碎红纤维。AD，发病多小于20岁，眼睑下垂、眼外肌麻痹、胃肠道功能异常（突出特点）、恶液质、周围神经受累、脑白质营养不良。母系遗传，中年发病，疾病进展一般超过4个月，一侧或双侧视力同时减退，全盲少见，瞳孔对光反射保存，伴色觉障碍，部分病人视力可恢复，可伴成年发病的肌阵挛发作和共济失调。4、肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维（MERFF）5、肌神经胃肠型脑病（MNGIE）6、leber遗传性视神经病（LHON）18MELAS型影像学改变

急性期：单侧或双侧皮层、皮层下多发病灶，CT为低密度灶，MRI为长T1长T2信号（T1低信号,T2高信号病灶），无增强效应，病变范围不按动脉血管区分布，多无肿块效应。好发于半球后部即颞顶枕叶皮层多发卒中样异常信号。亚急性期：灰质有局灶性的皮质出血灶慢性期：皮层萎缩、小脑萎缩，第四脑室扩大。基底节钙化（铁沉积）：对称性、进展性，最常见于苍白球，其次为丘脑、齿状核等。19影像学改变

20leigh型（MRI）基底节，尤其是壳核、尾状核、丘脑、中脑背盖，特别是导水管周围常出现多灶性、对称性长T1、长T2信号。影像学改变

21其他实验室检查

MRS：出现乳酸峰可以作为线粒体脑肌病的一个特征性表现,可以用于评价患者脑缺氧的严重程度，有文献报道其比MRI的DWI更为敏感。CK：急性期可有CK的升高，但并不特异。血乳酸：安静状态下乳酸升高高于2.0为异常，运动后的乳酸升高更有意义。（有氧前臂运动试验：患者在试验前测定最大收缩力，连续测试3次中取最大值为基准。随后患者以40％最大收缩力，前臂以1s间隔做反复等长收缩4min。试验前，在患者运动侧前臂肘正中静脉置管，在运动前、运动结束前30s及运动结束后10min取血）肌电图：多数为肌源性损害，少数可见神经源性损害或两者兼有。偶见线粒体脑病患者肌电图正常。22诱发电位：VEP可见P100缺失、波形分化欠佳、波幅减低、潜伏期延长，可能与枕叶皮层广泛病变累及视觉中枢相关，另外因线粒体病变所致的视网膜、视神经功能改变的可能性也不能除外；baep可见外周或中枢听觉传导通路受损。SEP可见感觉传导通路受损。EEG肌肉病理：线粒体异常的证据

RRF>2%为异常其他实验室检查

23线粒体脑肌病涉及的基因异常主要包括基因缺失、重排和基因点突变。1、基因缺失、重排：

主要见于Kearns-Sayre综合征（KSS）和慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO），常见的原因是mtDNA8468和13446位之间的4977bp的缺失，研究已经发现多种缺失与其发病相关。2、基因点突变：（1）线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）：近80%病例为A3243G（线粒体编码亮氨酸tRNA）突变,15%由T3271C和A3252G突变引起,不断发现新的突变与其发病相关；（2）肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维（MERRF）:80%～90%是赖氨酸tRNAA8344G突变,少数与T8356C突变相关；其他实验室检查

基因检测24（3）

Leigh综合征：最常见的为ATP酶的亚单位6的编码基因上T8993G、T8993C和T9176C等3个点突变。（4）线粒体神经胃肠脑肌病，Leber遗传性视神经病等：A3243G、A8344G、T8993G和T8993C突变是研究较多的mtDNA突变。其他实验室检查

25治疗

1.药物治疗26治疗

鸡尾酒疗法：左卡尼汀口服液10mL及辅酶Q10胶囊20mg口服,tid;口服维生素B1片10mg、甲钴胺片500ug、维生素B210mg、维生素E胶丸0.1g、维生素B610mg、维生素C0.1g及叶酸5mg,tid激素可减轻乳酸中毒的症状药物禁忌：影响线粒体代谢的药物，如丙戊酸钠、抗逆转录药物等禁用27治疗

2、运动治