《临床医学课件 冠心病》课件

1冠心病（Coronaryheartdisease）2冠心病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。3正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质内膜中膜外膜冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景可控因素：5冠状动脉粥样硬化闭塞狭窄痉挛急性冠脉供血减少冠脉储备下降，供求矛盾急性冠脉综合症慢性稳定性冠心病急性心肌梗死慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病变和自然转归61979WHO分型1、心绞痛2、心肌梗死3、无症状性心肌缺血4、缺血性心肌病5、猝死71979WHO分型1、心绞痛2、心肌梗死3、无症状性心肌缺血4、缺血性心肌病5、猝死8心绞痛

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冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。需氧供氧心绞痛Anginapectoris心绞痛的分型1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛3.变异型心绞痛10——稳定型心绞痛亦称稳定型劳累性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时缺血与缺氧的临床综合征Stableanginapectoris11稳定型心绞痛stableanginapectoris12心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

重点13心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小14心绞痛的临床症状、体征症状：部位

性质诱因持续时间缓解方式

压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）15心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

体力劳动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟心动过速、休克16心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

每次3~5分钟数日一次或一日多次17心绞痛的临床症状、体征症状：部位性质诱因持续时间缓解方式

休息或含服硝酸甘油18心绞痛的临床症状、体征平时：一般无异常体征发作时：心率↑血压↑表情焦虑皮肤冷或出汗第四或第三心音奔马律

19不稳定型心绞痛unstableanginapectoris(UA)20UA定义是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。21UA临床表现胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但具有以下特点之一：1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2、1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱惑。3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现的变异型心绞痛也属此列。辅助检查一、心脏X线检查：可无明显异常如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等23辅助检查二、心电图静息时心电图发作时心电图心电图负荷试验

24辅助检查

静息时心电图发作时心电图负荷心电图静息状态ST－T异常不能确诊心绞痛25

静息时心电图发作时心电图

心电图负荷试验辅助检查静息状态ECG正常不能除外心绞痛26

静息时心电图发作时心电图心电图负荷试验辅助检查静息时发作时v2v3v4v5重要诊断价值注意动态演变，抓患者发作时的心电图，于静息状态的做对比27辅助检查

静息时心电图发作时心电图心电图负荷试验运动中运动前运动负荷药物负荷重要诊断手段如：多巴酚丁胺试验心电图负荷试验机制：运动增加心脏负荷以激发心肌缺血方式：平板和踏车负荷目标：达到按年龄预计可达到的最大心率或亚急性心率（85%-90%的最大心率）。方法：运动中监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。进行心电图记录时应同步监测血压。阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低大于等于0.1mv持续2分钟。*运动中出现心绞痛、步态不稳、出现实行心动过速（连续3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。心电图负荷试验禁忌症：（1）急性心肌梗死的急性期（1个月内）（2）不稳定型心绞痛（3）急性心肌炎（4）急性心内膜炎；（5）心力衰竭；（6）冠状动脉主干狭窄；（7）快速房性或室性心律失常；（8）严重房室传导阻滞；（9）严重主动脉瓣狭窄；（10）急性肺动脉栓塞或肺梗死；（11）严重高血压未经控制；（12）严重肢体残疾30辅助检查三、放射性核素灌注成像31辅助检查四、选择性冠脉造影——

“金标准”32诊断根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、核素）以助诊断金标准：选择性冠脉造影鉴别诊断1、心肌梗死2、其他疾病引起的心绞痛（严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎）3、肋间神经痛或肋软骨炎4、心脏神经症5、还要与反流性食管炎、消化性溃疡、颈椎病等心绞痛的严重分级Ⅰ级：一般活动（如步行和登梯）不受限、仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平步行200m以上或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动时或休息时即可发生心绞痛。35治疗

治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧；同时治疗动脉粥样硬化1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。）（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。（2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。一、发作时的治疗二、缓解期的治疗一般治疗：应尽量避免各种明确足以诱发的因素。调节饮食，特别是一次进食不能过饱；禁绝烟酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度；一般不需卧床休息。

缓解期的治疗1、药物治疗（1）β受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。

美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日比索洛尔2.5-5mg，1次/日缓解期的治疗（2）硝酸酯制剂：a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。缓解期的治疗（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

氨氯地平5-10mg，1次/日地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠）缓解期的治疗（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服（5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。（6）其他治疗。422.介入治疗（PCI）3.外科手术治疗4.运动锻炼治疗

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰急性心梗仍然严重威胁生命每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)

每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗美国危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期

心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告ACC/AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。JAmCollCardiol2003;41:1653–63.中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，《健康报》2002年7月24日。一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者一、冠状动脉病变

LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈

LCX：高侧壁、膈面(左优型)

右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脉主干冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理二、心肌病变冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音临床表现一、心电图：有Q波心肌梗死(一)、特征性改变宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心电图及实验室检查

无Q波心肌梗死者

其中心内膜下心肌梗死：

ST段普遍性压低≥0.1→T波倒置但始终不出现Q波

ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现

心肌梗死的心电图演变

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋二、实验室检查WBC↑，ESR增快血清酶升高心肌坏死标记物增高：血、尿肌红蛋白增高肌钙旦白T/I心电图及实验室检查心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离诊断与鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性质压榨样或窒息性更剧烈

3、诱因劳力、情绪激动不常有

4、时限短、15分内长、数小时或1-2天

5、频率频繁发作不频繁

6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现

1、发热无常有

2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)无常有

3、ESR增快无常有

4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症AMI的两大死因：心律失常（如Vf，Arest）泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。治疗尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗

休息吸氧监测护理二、解除疼痛派替啶50-100mgIM

吗啡5-10mgIH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯

三心肌梗死的再灌注治疗

原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证B、禁忌证1.近期内（2—3周）有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史（10min)及外伤史。2.高血压。治疗后血压≥180/110mmHg。3.有出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中。4.感染性心内膜炎。5.糖尿病视网膜病变。6.出血性疾病。7.严重肝肾功能不全。8.恶性肿瘤、过度衰竭等。9.服用华法令者。查血常规、血小板、出凝血时间及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，长期用。尿激酶150万单位加入100ml液体中，30分钟内静脉滴入。

12小时后皮下注射肝素7500Uq12h，持续3-5天。或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100ml液体90分内静滴。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持续3-5天。

C、静脉溶栓方法冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。(二)其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG再灌注心肌介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)

冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法

左冠状动脉前降支近端95％狭窄再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小时PCI:低分子肝素的应用四、消除心律失常频发室早或室性心动过速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/