急诊患者病情评估与观察

急诊患者病情评估与观察李荣刚目录急诊工作特点与临床思维急诊危重症的评估急诊分诊原则急诊危重症患者的观察、处理策略急诊特点急诊是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的时间就是生命准确识别快速评估救命为先稳定为要连续观察及时处理合理诊断明确方向密切配合善于沟通临床思维先开枪再瞄准降阶梯思维整体观医护人员的硬功识别病情－危重病情判断是全科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到评估病人危重程度——症状与疾病第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；第三组症状危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。病情危重的指征意识障碍呼吸困难腹

胀休

克大出血面色苍白大汗淋漓烦躁不安呻吟不息抽

搐序贯性衰竭其

他昏迷或意识障碍昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物出血倾向＋意识障碍：颅内出血，TTP，流脑昏迷或意识障碍脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷＋发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气呼吸困难尿毒症＋呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血＋呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染休克血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者休克休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全

毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克腹胀肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎血液病危象Hb<30g/L，急性左心衰WBC<1×10/L，败血症Plt<10×10/L+皮肤粘膜严重出血倾向：大片淤斑，针周淤斑，提示DIC急性早幼粒，极易发生颅内出血99危重病情判断上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀表示严重缺氧危重病情判断脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕－昏迷－呼吸骤停的病例苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均为重症危重病情判断焦虑或烦躁不安

为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息

为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC…急诊分诊标准分级对象症状生命体征处理备注体温呼吸循环血糖Ⅰ级

濒危病人心跳呼吸骤停、急性意识障碍、各种大出血（大咯血、鼻咽部大出血、消化道大出血、妇科大出血）、急性心衰、呼吸窘迫、过敏性休克、急性重度中毒、严重多发创伤、无反应的严重创伤、重度贫血（Hb≤60g/L）、严重水电解质酸碱平衡紊乱、剧烈胸痛昏迷、严重气道梗阻、大咯血、大出血、呼吸窘迫、严重心律失常（VF、PEA、VT、SVT、Ⅱ°-Ⅲ°AVB）≤35℃≥40℃频率（次/分）≤6，≥30

血氧饱和度

≤80%（FiO2≥35%）收缩血压（mmHg）≤80，≥200

心率（次/分）≤50，≥150严重休克征象肢端湿冷、紫纹、微循环灌注差≤3mmol/L，≥30mmol/L（血糖仪显示HI）启动抢救程序，直接送病人入抢救室。开始心肺复苏，监测，吸氧（如必要）、建立静脉或经骨通路，抽血化验，抢救设备开机、到位。Ⅱ级

危重病人急性胸痛、急性脑卒中、急腹症、宫外孕、肢体缺失、开放性骨折、颜面部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、高血压急症、各种心律失常、哮喘持续状态、癫痫发作、各种急性中毒、小儿高热惊厥、严重脱水、水电解质酸碱平衡紊乱、气道异物梗阻、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上急性意识模糊/定向力障碍、气道梗阻、呼吸困难、活动性出血、休克、心律失常（各种急性心肌缺血、频发室性、房型早搏、快速型房颤）≤36℃≥39.5℃频率（次/分）≤10，≥25

血氧饱和度

≤90%（FiO2≥35%）收缩血压（mmHg）≤90，≥180

心率（次/分）≤60，≥130≥20mmol/L启动急救绿色通道，送病人入抢救房或胸痛、卒中监护床、留观床位，通知医师马上接诊、处理，初步止血处理，监测、吸氧、建立静脉通路，抽血化验，实施床旁检测（ECG、CT等）。Ⅲ级

急症病人年老体弱无家属陪伴、年龄大于80周岁、各种创伤生命体征平稳但需缝针者，急性头痛、腹痛、各种临床症状明显急症。≥38℃频率（次/分）≤14，≥20

血氧饱和度

≤92%（FiO2≥21%）收缩血压（mmHg）≤90，≥140

心率（次/分）≤60，≥120≥7

mmol/L病人直接分诊入诊室，帮助无伴高龄患者挂号、取药等。Ⅳ级

非急症病人上呼吸道感染、各种配药病人分诊入候诊区观察生命指征重要性提示诊断提示病情提供证据评估疗效连续反复合理常用的生命指征T：体温P：脉搏R：呼吸BP：血压O：血氧饱和度C：意识状态（神智）A：瞳孔U：尿量S：皮肤实事求是诊断不要勉强，不要牵强附会，要实事求是，可写“待查”以免误导。要全面，防止重要的遗漏。全面考虑病情

高血压、糖尿病、冠心