急性冠脉综合征一体化诊治流程VIP

急性冠脉综合征一体化诊治流程急性冠脉综合征急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂，伴随血小板聚集、血栓形成，导致管腔严重狭窄甚至闭塞或持续痉挛，从而引起急性心肌缺血坏死的一组严重进展性疾病急性心肌梗死定义在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。（AcuteMyocardialInfarction，AMI）（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）

STEMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成而导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。急性ST段抬高型心肌梗死持续ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)↑TnI(TnT)↑TnI(TnT)（-）STEMINSTEMIUA

急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征的诊断心电图胸痛症状心肌标志物类型急性心肌梗死（一）冠状动脉病变1.左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。2.左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁，前间隔等梗死3.左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、下壁、左心房等梗死4.右冠状动脉闭塞，引起右心室、左心室下壁、后间隔等梗死，可累及窦房结和房室结心律失常心力衰竭低血压和休克全身症状和胃肠道

症状胸痛++全身症状和胃肠道

症状全身症状和胃肠道

症状急性心肌梗死临床表现冠脉闭塞后20-30分钟出现少数心肌坏死；1-2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血水肿，伴大量炎症细胞浸润与梗死面积大小、部位、侧枝循环情况密切相关胸痛问诊PQRSTP–Position/ProvokingFactors代表胸痛的位置和诱发因素Q–Quality代表性质，指的是患者对于胸痛具体是一种什么样的体验R–Radiation代表放射，指的是放射痛的感受S–Severity/Symptoms代表胸痛严重程度和伴随症状T–Time代表时间注意等同症状和非典型症状急性心肌梗死临床表现主要症状：疼痛

胸前区疼痛，可以呈压迫性、紧缩感、烧灼样，一般位于胸骨后，诱因多不明显，持续时间一般超过半小时，含用硝酸甘油不能缓解。急性胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脉综合征主动脉夹层心脏挤压伤急性肺栓塞张力性气胸稳定型心绞痛急性心包炎心肌炎肥厚型心肌病呼吸系统疾病胸壁疾病消化系统疾病纵膈疾病精神神经源性致命性致命性非致命性致命性心脏瓣膜病其他……高危胸痛的初步识别有高危胸痛的诱因正在发作的中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上），伴大汗及四肢阙冷、面色苍白近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、低血压等情况怀疑高危胸痛加快诊疗进程

高危胸痛降阶梯诊疗思路化繁为简——快速判断时间窗：严格——不严格急性冠脉综合征:其中急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：1小时内再灌注死亡率1.6%，6小时6%。主动脉夹层

：发病48h内死亡率每小时增加1%。肺栓塞:死亡多在早期确诊前,明确诊断后极少死亡。其他：张力性气胸、急性重症心肌炎等。时间就是生命!!!鉴别诊断急性肺栓塞急腹症、心包炎、变异性心绞痛

主动脉夹层止痛控制血压心率介入或外科手术主动脉夹层，系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层，形成真假两腔分离状态。主动脉夹层高血压,主动脉粥样硬化Marfan综合征等病史双侧血压不对称，主动脉瓣关闭不全的体征撕裂样疼痛、急腹症、神经系统障碍、心包填塞D二聚体升高，超声心动图、主动脉CTA、MRI或造影确诊主动脉夹层诊断要点需要尽快控制血压和心率，首选硝普钠和β受体阻断剂目标：SBP

100-120mmHgHR

60-80bpm主动脉夹层的治疗镇静镇痛：吗啡心胸外科或血管外科：外科手术，介入治疗急性肺栓塞心电图：有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图，提前经远程无线系统或微信等将心电图传送到相关医院，并在10min内确诊。辅助检查心电图基本读图步骤1、基本心律、心率（窦性P波、无P波）2、有无异位激动（房性早搏、室性早搏）3、PR关系（P波振幅和宽度、P波和QRS波的数量及关系）4、QRS波形态（电轴方向、异常Q波、R波振幅、有无束支传导阻滞）5、ST-T判读（ST段有无偏移、T波振幅和方向）6、QTc间期动态观察，15-30分钟内复查IIIIIIaVR aVL aVFV1V2V3V4V5V6下壁高侧壁前侧壁前间壁广泛前壁心电图两种与前降支闭塞相关的心电现象①前壁导联J点后的ST段上斜型压低＞1mm伴T波对称高尖，多伴有aVＲ导联ST段抬高＞1mm（dewinter综合征）②前壁导联T波对称、深倒，多＞2mm（wellens综合征）心肌缺血相关心电图改变deWinter综合征病史：持续性胸痛4小时入院，入院后心电图如下按照以往的观念，ST段上斜型压低较下斜型与水平型危险程度较低，是否可药物保守治疗？deWinter综合征造影结果前降支近段急性闭塞deWinter综合征dewinter综合征心电图表现：①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。Wellens综合征男，74岁，因“胸闷、胸痛4小时”入院。院前心电图：V2导联似有轻微J点上抬，其余导联未见ST-T改变。Wellens综合征入院后予以抗栓等治疗后，患者胸痛稍缓解。复查心电图可见V2-V4轻微倒置Wellens综合征CAGPCIWellens综合征术后胸痛发作时Wellens综合征Wellens综合征由Wellens于1982年首先提出，并用其名命名的临床综合征。临床上又称“左前降支T波综合征”，提示左冠状动脉前降支近端存在严重狭窄，心电图表现为胸前导联T波特征性改变的临床综合征，此类患者如不及早诊治，随时可能发生急性广泛前壁心肌梗死甚至猝死等恶性心脏事件。心肌酶谱

心肌酶谱动态演变

出现时间峰值持续时间肌钙蛋白3-6h12-24h7-14d肌酸激酶6h24-48h3-6d肌酸激酶同工酶4h16-24h3-4d肌红蛋白2h6-9h24h区分心肌损伤与心肌梗死急性心肌梗死诊断①缺血性胸痛病史②心电图演变③心肌损伤标志物动态演变三条符合两条即符合急性心肌梗死诊断3+2传统模式第一个1：有典型心肌损伤标志物动态演变第二个1：下列4条满足1条:1、心肌缺血症状2、影像学证据显示新的心肌活力丢失或区域性室壁运动异常3、新的ST段抬高或压低或束支阻滞4、出现病理性Q波2018年：1+1模式急性心肌梗死诊断急性心肌梗死的治疗1、常规药物治疗2、再灌注治疗药物溶栓冠脉搭桥介入治疗术前术中术后早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery，IRA）是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。再灌注治疗再灌注治疗时间窗内，发病<3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI。应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI。根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间<120min）（Ⅱb，B）。已确诊为STEMI的患者，若120min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间<120min），则应首选直接PCI治疗。PCI中心尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI若120min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI策略（急诊造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）再灌注治疗院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影；胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（<24h）行冠状动脉造影发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI再灌注治疗除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600mg负荷剂量（年龄>75岁负荷量300mg），75mg，1次/d]。围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2次/d）接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定抗栓治疗使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物STEMI合并房颤的缺血高危患者，术后抗栓方案取决于血栓栓塞风险（采用CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（采用HAS-BLED或ABC评分）。如缺血风险明显大于出血风险，围术期推荐三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）抗栓治疗PRECISE-DAPT评分<25分且DAPT评分≥2分，DAPT至少持续12个月，也可考虑延长至24~30个月；PRECISE-DAPT评分≥25分，DAPT持续6个月是可以接受的。服用氯吡格雷期间发生急性心肌梗死的患者应替换为替格瑞洛（负荷剂量180mg，此后90mg，2次/d）双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内开始口服β受体阻滞剂，建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2~3d后换用相应剂量的长效缓释制剂药物治疗STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，血压为<130/80mmHg，年龄>80岁的患者目标血压为<150mmHgSTEMI患