病历书写制度

病历书写制度第一章总则为规范病历书写，确保医疗记录的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规及本医院的实际情况，制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，是医务人员对患者诊断、治疗及护理过程的详细记录，也是医疗质量管理、医疗纠纷处理的重要依据。---第二章制度目标1.确保病历书写的规范化、标准化，提高医疗记录的质量和安全性。2.明确医务人员在病历书写中的责任与义务，确保信息的真实性和完整性。3.提高病历书写的效率，便于信息的共享与使用，促进医疗服务的连续性和系统性。4.为医疗质量的评估和改进提供有效依据，减少医疗纠纷的发生。---第三章适用范围本制度适用于本医院所有医务人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有涉及病历书写的环节均需遵循本制度。---第四章法规依据1.《中华人民共和国医疗事故处理条例》2.《医疗机构病历管理规定》3.《医疗机构管理条例》4.《患者信息保护法》---第五章病历书写规范第1条病历的基本要求1.病历书写应当真实、准确、完整，反映患者病情、诊断、治疗及护理过程。2.病历书写应使用统一的医疗术语，避免模糊不清的表述。3.每一份病历都应有明确的书写日期和书写人姓名，并由书写人亲自签名。第2条病历的内容病历应包括以下基本内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系电话、身份证号等。2.既往病史：包括患者的既往疾病、手术、过敏史等信息。3.现病史：详细记录患者就诊时的主诉、病程、症状及体征。4.诊断与治疗：明确诊断结果及治疗方案，包括药物使用、检查结果等。5.随访记录：对患者的随访情况进行详细记录，及时更新病历。---第六章病历书写流程第1条书写流程1.初诊记录：医生在患者初诊时应详细记录现病史、体格检查及初步诊断，完成初诊病历。2.住院病历：住院患者需填写住院病历，记录入院情况、住院期间的治疗、检查及出院总结。3.手术记录：进行手术时，需填写手术记录，包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉方式及术后处理等。4.护理记录：护士需根据护理工作记录病人的生命体征、用药情况、护理措施等。第2条病历书写时间要求1.医生应在每次接诊后24小时内完成病历书写。2.手术记录应在手术完成后立即填写，确保信息的及时性和准确性。3.护理记录应在每次护理操作后及时书写，确保患者状况的连续记录。---第七章病历的管理与存档第1条病历存档1.病历应按照科室、时间及患者姓名进行分类存档，方便后续查询。2.病历存档期限应符合国家规定，通常为15年，特殊情况可延长。3.病历应存放在专门的档案室，确保安全性和保密性。第2条病历的查阅与借用1.医务人员需经科室主任批准，方可查阅或借用病历。2.患者或其家属如需查阅病历，应填写申请表，并经相关部门审批。3.病历查阅时，应遵循保密原则，严禁泄露患者信息。---第八章监督与评估机制第1条监督机制1.医院设立专门的病历管理小组，负责病历书写的监督与检查。2.定期对全院病历进行抽查，评估病历书写的规范性和准确性。第2条评估机制1.根据病历书写的质量，定期汇总评估结果，形成报告并反馈给相关科室。2.对于病历书写不规范的医务人员，给予相应的培训与指导，并记录在案。---第九章附则本制度由医院管理部门解释，自发布之日起实施。如需修订，应由病历管理小组提出建议，经过医院管理层审核后