2024年医院核医学科管理制度范本（四篇）

第3页共3页2024年医院核医学科管理制度范本核医学科评估标准包含各项考核指标，其具体如下：1.质控人员收集的数据，维持原状得____分；提升____%加____分；若核医学工作量下降____%则减____分。(放射性核素显像、核素治疗、工作量总例数60；能测定、标记免疫分析等模块的工作量暂不细分考核)2.急诊报告出具时间，保持稳定得____分；低于____分钟额外加2-4分；超过____分钟则扣____分。3.门诊和住院报告，数据持平得____分；报告时间超过一天，常规效率扣____分(特殊项目除外)。4.病人等待抽血时间，保持原状得____分；低于____分钟加2-4分；高于____分钟则扣____分。5.每季度投诉数低于医疗投诉控制数得分，高于控制数则扣分。6.安全反馈情况，记录并改进处理的差错情况，无差错记录得满分，否则扣分。7.临床科室满意度评分，根据临床科室对医技科室的评分表计算得分。8.病人满意度调查表直接产生满意度分值。9.核医学科室内质控记录，定期进行并记录，未定期开展或未记录处理的酌情扣分。10.标本收集、保存、加样器精确性鉴定、建立正常参考值等，不符合规范的酌情扣分。11.核素显像质量控制，根据分辨率、均匀度、衰减校正等定期评估并纠正，不符合标准的酌情扣分。12.放射性物质的准入、保存、放射性活度、标记率及放射化学纯度的测定等，不符合规定的酌情扣分。13.治疗质量控制，根据适应症、禁忌症、治疗剂量计算、患者告知及异常处理等，不符合要求的酌情扣分。14.报告质量控制，确保报告填写完整、格式规范、术语准确、避免套用模板，发现错误及时修正，不符合标准的酌情扣分。15.岗位职责与值班制度，人员在岗、交接班、通讯畅通、问题处理及报告等，不符合规定酌情扣分。16.消毒隔离制度，防止交叉感染、医疗废物处理等执行情况，不符合要求的酌情扣分。17.试剂、仪器管理，试剂选择、记录、保管、设备维护、校验及故障率等，不符合标准的酌情扣分。18.同位素领取、保管、使用制度，确保专人管理、步骤规范、登记齐全，不符合规定的酌情扣分。19.安全管理，包括设备监管、放射性物质防护、个人安全等，存在疏漏或问题的酌情扣分。20.人员培训，对从业人员进行上岗培训和资质认定，未达标准的酌情扣分。21.学术活动，科室学术活动的开展、记录及院、医学会学术活动的参与率，未达要求的酌情扣分。22.继续教育、科研新技术，鼓励开展新技术、增加项目、科研立项及成果，未达预期的酌情扣分。23.根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题，酌情扣分。2024年医院核医学科管理制度范本（二）3h、14c及125i等核素的放射免疫药盒操作可在一般化学实验室环境中进行，无需额外设立专门防护设施。（7）工作人员在完成操作后，离开工作室前应执行手部清洁及表面污染监测程序。若监测结果显示污染水平超出既定导出限值（详见____a（补充文件）），应立即采取去污措施以确保安全。（8）从控制区域取出任何物品时，均需进行表面污染水平监测，以防止污染超出导出限值的物品被带出控制区。3.临床核医学诊断时的防护要求（1）诊断场所的布局应优化设计，以促进工作流程的顺畅进行。例如，场所一端可设置为放射性物质贮存室，随后依次为给药室、候诊室及检查室。同时，应采取措施避免无关人员穿行。（2）给药室与检查室应保持物理分隔，以确保操作的安全性。若因特殊情况需在检查室内进行给药操作，则必须配备相应的防护设备。（3）候诊室应邻近给药室及检查室，并宜配备专用卫生间设施，以方便患者使用。（4）对于仅因诊断目的而使用放射性核素的患者，在进行手术时无需采取特殊防护措施。4.临床核医学治疗时的防护要求（1）使用治疗量γ放射体药物的区域应明确划定为控制区，并设置相应的放射性标志。病人用药后的床边一定距离范围内（如____米）或单人病房应视为临时控制区，非医护人员及病人未经许可不得入内。（2）配药室应靠近病房设置，以减少放射性物质及已接受治疗病人的非必要移动，降低对非限制区的潜在影响。（3）病房的选址及其防护设施（如防护墙、地板、天花板）的厚度应根据所使用的放射性核素类型、活度等因素确定。病房内应设置防护栅栏，以保持医护人员与病人的适当距离，或采用附加屏蔽措施。同时，应限制医护人员在病房附近的工作时间。（4）接受治疗的病人应使用专用卫生设施（如便器、浴室、厕所）以减少交叉污染的风险。（5）病人使用过的被服及个人用品需经过去污处理，并通过表面污染辐射监测确认其污染水平低于导出限值后方可进行常规处理。（6）使用过的放射性废弃物（如注射器、绷带、敷料等）应按照相关规定进行污染物件处理或放射性废物处理。（7）接受131i治疗的患者在出院时，其体内放射性活度应控制在允许的最大值（如1.1×10^9Bq）以下。（8）对于近期接受过放射性治疗的病人进行外科手术处理时，应遵循以下原则：尽可能推迟手术时间至病人体内放射性水平降低至可接受范围；手术人员应佩戴个人剂量仪以监测辐射暴露情况；手术后应对手术间及相关物件进行辐射监测和去污处理。（9）对于近期使用过治疗量放射性核素的病人去世后尸体的处理应遵循以下原则：当尸体内放射性水平降至规定上限以下时方可进行掩埋、火化或防腐处理；尸检应遵循外科手术处理的相关原则；病理检查样品的采集应避免高放射性时期以确保人员安全。5.核医学治疗中患者的防护原则（1）在决定是否采用放射性核素治疗时，应全面权衡患者所患疾病的风险与辐射损伤的风险。对于儿童患者及育龄妇女尤其需要特别注意潜在的利益与危险。育龄妇女在接受治疗前应确认是否怀孕。（2）孕妇一般不宜接受放射性核素治疗。在特殊情况下必须施用时，应考虑终止妊娠的可能性。（3）治疗剂量的确定应根据治疗特点及临床需要逐例进行个性化设计。（4）可通过小剂量试验了解放射性核素在患者体内的分布及代谢情况以优化治疗方案。（5）接受治疗的育龄妇女应在体内放射性物质水平降低至不会对胚胎造成显著辐射剂量照射的情况下方可考虑怀孕（如使用131i治疗甲状腺功能亢进后需等待一定时间方可怀孕）。哺乳妇女在接受治疗后应在一定时期内停止哺乳以避免对婴儿造成潜在危害。重症医学科医院感染管理制度重症医学科医院感染管理小组成员包括赵金辉主任、李青护士长、赵刚医师、杨光殿医师及杨雪梅护士。该小组负责以下职责：1.制定并执行本科室关于医院感染管理的各项规章制度，根据本科室感染特点制定具体的管理制度并付诸实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测和分析，采取有效措施降低感染发病率。一旦发现感染流行趋势应立即报告医院感染管理科并协助调查。3.监督检查本科室抗感染药物的使用情况确保其合理性和安全性。4.组织本科室人员进行预防和控制医院感染知识的培训和教育工作。5.督促2024年医院核医学科管理制度范本（三）核医学科评估标准包含各项考核指标，其具体如下：1.质控人员收集的数据，维持原状得____分；提升____%加____分；若核医学工作量下降____%则减____分。(放射性核素显像、核素治疗、工作量总例数60；能测定、标记免疫分析等模块的工作量暂不细分考核)2.急诊报告出具时间，保持稳定得____分；低于____分钟额外加2-4分；超过____分钟则扣____分。3.门诊和住院报告，数据持平得____分；报告时间超过一天，常规效率扣____分(特殊项目除外)。4.病人等待抽血时间，保持原状得____分；低于____分钟加2-4分；高于____分钟则扣____分。5.每季度投诉数低于医疗投诉控制数得分，高于控制数则扣分。6.安全反馈情况，记录并改进处理的差错情况，无差错记录得满分，否则扣分。7.临床科室满意度评分，根据临床科室对医技科室的评分表计算得分。8.病人满意度调查表直接产生满意度分值。9.核医学科室内质控记录，定期进行并记录，未定期开展或未记录处理的酌情扣分。10.标本收集、保存、加样器精确性鉴定、建立正常参考值等，不符合规范的酌情扣分。11.核素显像质量控制，根据分辨率、均匀度、衰减校正等定期评估并纠正，不符合标准的酌情扣分。12.放射性物质的准入、保存、放射性活度、标记率及放射化学纯度的测定等，不符合规定的酌情扣分。13.治疗质量控制，根据适应症、禁忌症、治疗剂量计算、患者告知及异常处理等，不符合要求的酌情扣分。14.报告质量控制，确保报告填写完整、格式规范、术语准确、避免套用模板，发现错误及时修正，不符合标准的酌情扣分。15.岗位职责与值班制度，人员在岗、交接班、通讯畅通、问题处理及报告等，不符合规定酌情扣分。16.消毒隔离制度，防止交叉感染、医疗废物处理等执行情况，不符合要求的酌情扣分。17.试剂、仪器管理，试剂选择、记录、保管、设备维护、校验及故障率等，不符合标准的酌情扣分。18.同位素领取、保管、使用制度，确保专人管理、步骤规范、登记齐全，不符合规定的酌情扣分。19.安全管理，包括设备监管、放射性物质防护、个人安全等，存在疏漏或问题的酌情扣分。20.人员培训，对从业人员进行上岗培训和资质认定，未达标准的酌情扣分。21.学术活动，科室学术活动的开展、记录及院、医学会学术活动的参与率，未达要求的酌情扣分。22.继续教育、科研新技术，鼓励开展新技术、增加项目、科研立项及成果，未达预期的酌情扣分。23.根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题，酌情扣分。2024年医院核医学科管理制度范本（四）关于核医学实验与临床应用中的防护规定及重症医学科感染管理制度的严谨表述如下：一、核医学实验与临床应用防护规定1.核素操作安全3h、14c及125i等核素的放免药盒操作可在常规化学实验室进行，无需额外防护设施。工作人员操作完成后，须执行手部清洁及表面污染监测流程。若监测结果显示污染水平超出既定导出限值（参照____a补充文件），应立即采取去污措施。自控制区移出任何物品前，均须进行表面污染水平监测，确保无超标物品被带出控制区域。2.临床核医学诊断防护诊断场所布局应优化工作流程，如放射性贮存室、给药室、候诊室、检查室依次排列，并严格限制非相关人员通行。给药室与检查室应保持独立，必要时在检查室内给药需配备相应防护设施。候诊室应邻近给药室与检查室，并配备专用卫生设施。仅用于诊断目的的放射性核素受检者，在手术过程中无需特殊防护措施。3.临床核医学治疗防护使用治疗量γ放射体药物的区域应划定为控制区，病人床边____米处或单人病房作为临时控制区，入口设放射性标志，限制非医护人员及病人随意出入。配药室应靠近病房，以减少放射性物质及治疗病人的非必要移动。根据放射性核素种类、活度等因素，合理确定病房位置及其防护结构厚度，采取必要屏蔽措施，限制工作人员长时间逗留。治疗病人应使用专用卫生设施，被服及个人用品需经去污及辐射监测后方可常规处理。使用过的放射性医疗废弃物应按规范处理。接受131i治疗的患者出院时，其体内放射性活度不得超过1.1×10^9Bq。对近期接受放射性治疗的病人进行外科手术时，应遵循特定原则以降低辐射风险。病人死后尸体的处理亦需遵循相关规定，确保放射性水平符合安全标准。4.患者防护原则是否采用放射性核素治疗需全面权衡疾病风险与辐射损伤风险，对儿童及育龄妇女尤需谨慎。孕妇一般禁用放射性核素治疗，特殊情况下需考虑终止妊娠。治疗剂量设计需根据治疗特点及临床需求逐例制定。少量试验可用于获取核素体内分布及代谢信息，以优化治疗计划。育龄妇女接受治疗后需等待体内放射性物质衰减至安全水平后方可考虑怀孕或哺乳。二、重症医学科医院感染管理制度小组成员及职责成员：赵金辉主任、李青护士长、赵刚医师、杨