糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒——糖尿病最常见的并发症熊贵友全科医学专业定义：是高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。酮体β-羟丁酸乙酰乙酸丙酮发生过程：能量利用障碍导致三大代谢紊乱酮体生成蛋白质代谢动员血糖利用障碍、升糖激素升高脂肪代谢增加诱因：感染最常见、饥饿胰岛素治疗中断或减量应激状态酗酒糖皮质激素拟交感药物酸中毒严重失水电解质代谢紊乱携带氧系统失常循环衰竭中枢神经功能障碍病理生理：酸中毒酮体、有机酸增加，PH下降胰岛素敏感性下降代谢进一步紊乱抑制组织利用氧气心肌收缩减弱低体温、低血压组织分解，K+外移血钾变化PH<7.2,刺激呼吸加深、加快PH<7.1抑制呼吸中枢和中枢功能，诱发心律失常失水脱水高渗性利尿酮体从肺排出带走大量水分细胞内水分外移进食减少、呕吐电解质紊乱血液浓缩，细胞内钾离子外移，血钾可正常或升高（假性升高）血液浓缩导致血钠升高尿、呼吸道排酸增多酸中毒时，氧离曲线右移，组织缺氧。血容量减少、微循环障碍、肾脏灌注不足。严重酸中毒，血糖下降过快、引起脑代谢障碍，出现脑水肿。进展过程酮血症失代偿性酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷临床表现

三多一少：失代偿后：疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快,呼吸有烂苹果味（丙酮）；后期：严重失水，尿量减少，眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；出现不同程度的意识障碍、昏迷。少见症状：腹痛，易于急腹症混淆；

感染症状可能被DKA症状掩盖血：血糖明显升高，16.7-33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L。

血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮；>3.0mmol/L提示有酸中毒。β-羟丁酸升高

血钾：可高、可低、可正常。血糖纠正后可降低；

血钠、血氯降低，尿素氮、肌酐正常；

淀粉酶、脂肪酶可升高，并不一定是胰腺炎；

白细胞升高、中性粒细胞比例升高：应激、感染；

碳酸氢盐降低、剩余碱增多、阴离子间隙增加，尿：尿糖强阳性，尿糖阳性，可有蛋白尿、管型尿；实验室检查

诊断：血糖>11mmol/L伴有尿酮和酮血症，血PH<及（或）血碳酸氢根<15mmol/L；

分度：轻度：PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L

中度：PH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L

重度：PH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L鉴别诊断

其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷

高渗高血糖综合征乳酸性酸中毒其他疾病：尿毒症、脑血管意外等；防治

预防为主，良好控制糖尿病，及时防治感染或者诱因、早期酮症患者：仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素用量。强调早期治疗。治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。补液：先快后慢，先盐后糖（前4h输入失水总量1/3，1-2h内给予1000-2000ml）；血糖低于13.9mmol/L时，可根据血钠情况改葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并加入胰岛素胰岛素治疗：小剂量胰岛素（0.1U/h*kg），抑制脂肪分解、酮体生成及血钾外移；每小时降低血糖3.9-6.1mmol/L，每两小时复查血糖纠正电解质及酸碱平衡失调：血钾低于正常值，补液即开始补钾如开始血钾正常，尿量>40ml/h,补钾；尿量<30ml/h，暂缓。补碱指针：PH<7.1,HCO3<5mmol/L。（患者酮体纠正后酸中毒能够纠正，且肺、肾脏具有代偿功能）处理病因和防治并发症

休克