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电子联单样表A.1船舶污染物收集联单样表船舶污染物接收联单D0UBLEDRAFT0FRECEPTI0N0FPOLLUTANTSFROMSHIPS联单号(SN):被接收船舶名称：国籍：M.V.:Nationality:接收设施名称(接收船舶船名/车辆车牌):Receptionfacilities(ship'sname/platenumberofcar):接收作业地点：0peratinglocation:接收单位联系人：联系电话：Contactsofreceivingunit:Contactnumber:作业开始时间：年月日时分Timestarted:y/m/d/hr/min作业结束时间：年月日时分Timecompleted:y/m/d/hr/min污染物名称（Pollutantname）：重量（weight）：(T/m³),浓度(Concentration)：被接收船舶船长签字(盖章)：Signatureofdischargedship：接收单位(盖章)：Signatureofreceivingunit：备注：一式五联，第一联交被接收船舶，第二联接收单位留存，第三联按月交海事部门/作业地海洋与渔业部门，第四联交生态环境局/城市管理(综合行政执法)部门，第五联交接收单位属地港航和口岸管理部门。A.2船舶污染物转运及处置联单样表船舶污染物转运及处置联单DOUBLEDRAFTOFTRANSPORTANDDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS联单号(SN):船舶污染物转运单证DOCUMENTOFTRANSPORTOFPOLLUTANTSFROMSHIPS污染物接收单位：转运时间:污染物来源(船舶水污染物接收联单单号):污染物运输单位：运输工具(船名/车牌号)：运输工具驾驶人员：联系方式：起止地点:自至转运的污染物种类及数量残油：(T/m³)，油包:(T/m³)，含油污水：(T/m³)，含有毒毒液体物质的污水：(T/m³)，生活污水:(T/m³)，船舶垃圾:(T/m³)，含船舶生活垃圾：含危险废物：(T/m³)备注：污染物运输单位(盖章）污染物接收单位(盖章）船舶水污染物处置单(DOCUMENTOFDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS)处置单位接收人员：联系方式:接收时间：接收地点:残油：(T/m³)，油包:(T/m³)，含油污水：(T/m³)，含有毒毒液体物质的污水：(T/m³)，生活污水:(T/m³)，船舶垃圾:(T/m³)，含船舶生活垃圾：含危险废物：(T/m³)污染物运输单位(盖章）污染物接收单

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