DB13-T 5687-2023 负压封闭引流术护理规范

ICS13.100CCSC5013IDB13/T5687—2023本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北省卫生健康委员会提出。本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC25）归口。本文件起草单位：沧州市中心医院。本文件主要起草人：贾汝福、王亚飞、姚秀霞、王芝静、尹桂梅、季姗姗、刘晓璇、冯肖。1DB13/T5687—2023负压封闭引流术护理规范本文件规定了负压封闭引流术护理的基本要求、护理要点和并发症处理措施等。本文件适用于负压封闭引流术患者围手术期的护理。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1负压封闭引流术(VacuumSealingDrainage,VSD)利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，持续地使创面保持在负压状态，能够彻底去除死腔和坏死组织，促进新鲜肉芽生长，加速伤口愈合的治疗方法。3.2负压封闭引流装置（vacuumsealingdrainagedevice）一种用于负压封闭引流的装置，多以套装形式应用，不同产品或型号之间可能存在结构或外形的差异，其主要包括能够产生间歇或持续负压的负压吸引装置或称负压源（中心负压或电动负压）、引流管、三通接头、引流罐或引流袋、创面敷料（用于封闭伤口的透明黏性薄膜和填充敷料）等几个基本功能单元组成。4基本要求4.1应严格遵守无菌技术操作原则。4.2应对患者进行全面护理评估。4.3宜建立由医师、护士、营养师、心理医师等成员组成的多学科团队。5术前护理5.1术前评估5.1.1应全面评估患者的健康状况、病史、药物过敏史等。5.1.2应评估患者血常规、凝血时间、凝血酶原时间、血型等检查检验结果。5.1.3应评估创面及创面周围皮肤情况。5.1.4应评估患者对VSD相关知识的知晓情况、接受程度与疼痛耐受情况。5.1.5应评估患者心理状况。5.2术前准备5.2.1应根据麻醉方式指导患者禁食水时间。5.2.2应根据手术部位做好皮肤准备。5.2.3应准备好负压封闭引流装置等术中用品。5.2.4应给予患者术前宣教和心理护理。6术中护理2DB13/T5687—20236.1应观察患者病情和创面情况，必要时监测患者生命体征、吸氧并建立静脉液路。6.2应根据伤口情况选择0.5%碘伏、3%过氧化氢或生理盐水等适合的冲洗消毒液清洗创面。6.3应协助医生做好麻醉及手术配合工作。6.4术毕应进行检查，检查内容包括但不限于：——查看引流管管型是否清晰，有无折叠、漏气现象；——遵医嘱调节负压值，查看引流管的通畅性；——进行关闭和打开负压操作试验，查看VSD敷料是否牢固；——检查VSD敷料是否有漏气、周围薄膜是否有膨胀起伏出现，保持VSD敷料的封闭性；如有漏气发生，及时通知医生处理。7术后护理7.1病情观察与护理7.1.1应观察患者病情，必要时监测患者生命体征。7.1.2应预防患者负压装置相关压力性损伤的发生。7.1.3应合理选择疼痛评估工具，并根据患者主诉和客观病情，科学评定疼痛分值，及时给予相应处理。7.1.4禁止患者吸烟并注意保暖。7.2创面观察与护理7.2.1应对创面进行评估，观察敷料有无变干、变硬，并避免按压敷料。7.2.2应保持有效的负压，保持创面敷料明显塌陷，紧贴创面，创面干燥无液体积聚，内管形态凸7.2.3应保持引流管通畅，负压的大小以能吸引出积血、积液，且不使引流管阻塞为宜。7.2.4应严密观察引流液的颜色、性质、气味、量，如有大量新鲜血液被吸引出时，应立即停止吸引，仔细检查创面内是否有活动性出血。7.2.5如进行持续冲洗，应遵医嘱调节滴速，量出为入，记录引流量，并观察伤口负压情况。7.2.6应保持透明黏性薄膜的完整性，防止潮湿，避免尖锐物品刺破等原因造成的缺损。7.2.7应严密观察创面周围皮肤颜色、温度、肿胀、肢（趾）端末梢动脉搏动情况，发现异常情况及时通知医生处理。7.3负压封闭引流装置管理7.3.1应确保负压封闭引流装置连接正确、紧密，无漏气现象。7.3.2应遵医嘱更换引流管、三通接头、创面敷料和填充敷料等。7.3.3宜每日对负压封闭装置进行擦拭，保持清洁干净。7.3.4引流管护理，内容包括但不限于：——应做好管路标识；——应保持引流管出口处低于创面；——不可牵拉、压迫、折叠引流管。7.3.5引流罐（袋）管理，内容包括但不限于：——引流罐（袋）2/3满时，应及时更换；——更换时应保持局部负压状态，并注意观察患者的生命体征和主诉；——引流罐（袋）宜一周更换1～2次；——重复利用的引流罐宜用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后冲净、干燥，塞紧瓶塞备用，再次使用前用生理盐水冲洗。7.3.6搬运患者时应保持患者创面VSD敷料的稳定性，可使用两把带帽止血钳夹闭VSD引流管；患者回病房后，打开止血钳，连接负压吸引装置并检查负压引流装置性能是否正常。7.4负压值及模式设定3DB13/T5687—20237.4.1可选用移动式负压调控仪器或中央负压装置。7.4.2应根据医嘱选用负压治疗模式，包含持续和间歇模式。7.4.3应根据医嘱并结合创面实际情况调节负压值，压力的大小以可见敷料内陷及管型，以患者无不适感为宜，具体要求参照附录A。7.4.4针对高龄、儿童、消瘦、凝血功能异常、血管吻合术后等患者，初始负压应偏低，宜为-17mmHg左右，后期逐渐增加。7.4.5当负压密封面积较大时，创面可能有微小的漏气，负压值应偏高。7.5营养支持7.5.1应评估患者营养状况。7.5.2应指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。7.5.3必要时可遵医嘱进行肠内、肠外等营养支持。7.6心理护理应持续关注患者心理问题，并根据实际情况给予相应的心理疏导。7.7康复锻炼7.7.1应视患者具体恢复情况指导患者进行早期局部肌肉康复锻炼。7.7.2应指导患者进行关节主被动运动、远端关节的屈伸旋转练习及肌肉收缩运动等。7.8健康教育应告知患者及家属以下内容包括但不限于：——知晓VSD目的和意义；——勿自行拔开引流管，意外脱管时应立即通知医护人员；——防止引流管打折、弯曲、受压、脱出等情况，保持引流通畅；——保持引流罐（袋）低于创面，防止逆行感染；——勿自行调节负压，有异常应立即通知医护人员；——保持引流袋膨胀状态，如有被负压吸瘪或管路漏气，应通知医护人员；——当引流管突然有大量新鲜血液流出，要立即关闭引流管夹，通知医护人员。8并发症处理措施8.1相关性出血8.1.1发现负压引流管内或伤口局部有不断流出的新鲜出血后应立即停止负压吸引。8.1.2应用手掌根部压迫伤口外敷料止血，同时报告医生。8.1.3应协助医生打开敷料，戴无菌手套后检查出血点和部位，覆盖藻酸盐敷料或止血海绵等有止血作用的敷料和灭菌干纱布压迫止血，必要时由医师手术结扎或电凝止血。8.2相关性损伤8.2.1相关性损伤包含负压封闭伤口局部出现血管闭塞或组织机械性损伤、疼痛或疼痛加重、组织进行性坏死，常与压力过大有关。8.2.2当患者局部疼痛不能耐受时，应首先下调负压值，最低至-75mmHg。8.2.3应密切观察患者疼痛缓解情况，如疼痛减轻或缓解，维持最低负压值继续实施负压封闭引流；若患者仍不能耐受，应报告医师处理。8.3潮湿性皮炎8.3.1发现潮湿性皮炎（表现为表皮发白或发红、刺痒或刺痛，严重者出现皮肤破溃），应首先查找原因。8.3.2发现为负压吸引失能，应更换引流管或负压吸引装置，确保有效吸引。8.3.3发现为感染所致，应遵医嘱选用适当的抗感染敷料填充在吸引管下方，并控制潮湿的来源；4DB13/T5687—2023皮肤炎症区域可遵医嘱使用多聚物皮肤保护膜或氧化锌复合物软膏涂抹，再放置负压吸引管并封闭。8.3.4应观察吸引效果和皮炎转归，如有好转，继续实施负压封闭引流；如无效或加重，应停止负压封闭引流并通知医师。5DB13/T5687—2023成人负压引流术不同类型创面的推荐压力参数成人负压引流术不同类型创面的推荐压力参数见表A.1。表A.1压力参数-8.05.3(－6040)-16.09.3(－12070)-12.08.0(－9060)-9.36.6(－7050)-16.09.3(－12070)-12.05.3(－9040)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-10.66.6(－8050)-10.66.6(－8050)6DB13/T5687—2023参考文献[1]蒋琪霞.负压封闭伤口治疗理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2018.6.[2]蒋琪霞.伤口护理实践原则[M].北京:人民卫生出版社,2017.12.[3]吴欣娟,高娜.骨科护理工作指南[M].北京:人民卫生出版社,2016:76-78.[4]裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2008：22.[5]DowsettC(UK),ProtzK(Germany）,DrouardM(France),etal.Triangleofwoundassessment.WoundsIntJ,2016,13(5)1-6.[6]中国海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专委会.负压封闭引流技术在糖尿病足创面治疗中的应用全国专家共识（2021版）[J].中华烧伤杂志,2021,37(6):508-518.[7]《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)[J].中华烧伤杂志,2020,36(08):E01-E52.[8]中国医师协会创伤外科医师分会.负压封闭引流技术腹部应用指南[J].中华创伤杂志,2019,35(4):289-302.[9]中华医学会烧伤外科学分会,《中华烧伤杂志》编辑委员会.负压封闭引流技术在烧伤外科应用的全国专家共识(2017版)[J].中华烧伤杂志,2017,33(3):129-135.[10]Xiaoxia,Chen,Qingzhu,Tang,Hongbiao,Luo,Xianghong,Zhong.InterventionEffectofEvidence-BasedNursingonPostoperativeRecoveryofVacuumSealingDrainageinPatientswithHighPerianalAbscesswithMagneticResonanceImagingSequenceImages.[J].Computationalintelligenceandneuroscience,2022,2022:1405134.DOI:10.1155/2022/1405134.[11]Lili,Zhao,Jianing,Yang,Mingyang,Nie,Dan,Wang,Guojie,Yan,Shuying,Li.TheApplicationandEvaluationofEffectiveQualityManagementbyObjectivesinPatientCareforPersistentVacuumSealingDrainage.[J].Journalofhealthcareengineering,2021,2021:1234003.DOI:10.1155/2021/1234003.[12]郭莹,张华,冀春莲,等.深Ⅱ度烧伤创面负压封闭引流术治疗护理方法、临床疗效及护理满志,2019,38(5):641-643.DOI:10.3760/cma