【国内外城乡居民大病保险运行机制经验借鉴综述4300字】

国内外城乡居民大病保险运行机制经验借鉴综述目录TOC\o"1-2"\h\u1581国内外城乡居民大病保险运行机制经验借鉴综述 1281771国内典型经验借鉴 1223181.1湛江运行模式 149031.2太仓运行模式 1113261.3国内典型经验对吉林省的启示 284882国外有关大病保险经验 3195302.1德国大病保险模式 335722.2美国大病保险模式 376102.3国外大病保险经验对吉林省的启示 41国内典型经验借鉴1.1湛江运行模式2008年7月以来，为推进城乡一体化，全面推进医疗体制改革，湛江市首次将城镇居民基本医疗保险与新农合制度整合。2009年，湛江市政府将基本医保基金结余投入到商业保险机构购买大病保险服务中，开创了湛江模式。各商业保险公司通过竞价获得湛江市大病保险业务承办权，商业保险机构承办大病保险保障服务。湛江市政府根据商业保险机构提供的竞标方案进行择优对比，选择中国人民健康保险公司承办湛江市大病保险服务，并以此展开了长期的城乡居民医保合作业务。2012年，湛江市政府增加了城乡居民大病医疗补助，年度累计最多报销额达30万元。新医改以来，湛江市的平均实际报销比例达到58%以上，住院费用报销比例大幅上升，在2008年时，居民住院平均每人报销金额为1408元，而在2011年，居民平均住院报销金额提高至每人3490元，在短短的3年期间，人均报销金额增加了148%。湛江市政府采取的城乡一体化医疗的“湛江模式”，与保险公司采取业务合作，将医保基金的报销管理职能交由商业保险公司。这样的模式在两个方面实现了机制创新：第一，三方支付模式：湛江市政府、商业保险机构和参保人三方统筹，提高了保障水平；第二，增强监督机制：政府和保险公司采取相互监督的方式，共同运作医保资金，相互保障，为医保基金报销提高了效率，增加了资金利用率。1.2太仓运行模式太仓市位于江苏省苏州市，依靠政策发展和地区优势，太仓市的社会经济发展水平始终处于较高行列，甚至在全国县市地区中名列前茅。均衡的发展使得太仓市在全国县市城乡经济发展中处于领先地位，城乡差距小，医疗保障方面较为完善。2008年太仓市医疗保障制度建立后，人力资源和社会保障部门对制度进行了调整，保障范围覆盖太仓市居民,太仓市的基本医保体系也由此形成。2011年，太仓市大病保险制度由政府公开招标，中标商业保险公司为人保健康苏州中心支公司，与其签订了开展“太仓大病再保险”项目的合同，资金来源自基本医疗保险的基金结余。太仓市大病保险制度的主要内容如下：将大病保险作为基本医保的补充。太仓市的具体制度是参保人参加基本医疗保险的情况下，加入大病保险补偿机制。被保险人使用基本医保权限进行报销后，对被保险人住院医疗自付部分的费用进行再次补偿和报销。太仓市政府对参保人住院费用自费比例提出了目标：目标将自付比例控制为20%以下，同步建立了按需筹资机制用以实现这一标准：以年底为一个周期，以每人50元作为参加基本医保和住院保险的筹资标准，以每人20元作为参加居民医保的筹资标准，同时将医保基金累积结余部分的3%用于购买商业保险。（2）采取招投标的方式来选择承办城乡居民大病保险的商业保险机构。太仓市政府对外公布招投标细则及相关要求，对于符合资质的商业保险机构遵循公平竞争原则，根据招投标规定的相关细则的基础之上，在竞标的商业保险机构提供的保险服务方案中择优选择。确认符合资质进行合作的中标保险公司后，签署合同，由保险公司为太仓市政府的大病保险业务提供相关服务，风险也从太仓市政府转移至保险公司承担。2011年，起付线定为10000元，超过起付标准的部分要进行累进制度。具体报销规则为：超过1-2万元的部分报销53%；超过2-10万元的部分，每超过1万元，报销比例提升2.5%；超过10-15万元的部分报销75%；超过15-20万元的部分报销78%；超过50万元的部分报销82%，补偿额度上不封顶。（3）招聘专业业务人员进行结算与受理业务，同时采取巡查监督制度。保险公司依照大病保险的相关业务要求，配备专业对口的人员为该项业务提供服务，一方面增强了业务服务的专业化水平，提高了业务办理的效率，另一方面专业的人员受理业务，降低了业务上的可能出现的相关风险。1.3国内典型经验对吉林省的启示湛江模式中，政府作为牵头负责的主体，通过与商业保险公司的业务合作，将医保资金报销等实务交由商业保险公司负责，以合作的方式减轻了政府工作压力，为保险公司增加了业务量的同时，也增加了医疗保险资金报销和使用效率。在实际的合作运行中，保险公司也时刻提高自身业务水平，增强业务人员队伍的建设。吉林省大病保险可学习“湛江模式”运行过程中如何在遵守规章制度的情况下简化流程，提高大病保险的报销效率。“湛江模式”通过商业保险机构与医疗保险机构的合作，降低了运营成本。由人保健康湛江分公司负责基金的征缴、凭证的审核和费用的报销等方面，通过在当地社保机构设置办公场所或搭建医保信息共享服务平台，并开设大病医疗保险保障服务专用窗口。吉林省可学习合作办公的方式，对于信息系统的管理，采取信息共享的方式，对医保资金结算实行业务共享，由双方共同开发系统，并各自采取独立内部的考核机制，对业务的完成情况进行考核评分。太仓市政府采取招投标的方式，对保险公司进行了有效筛选，通过合理的竞投标方案，开展医保部门与商业保险机构的合作。同时通过对保险公司的规模、业务水平、合作效率上综合评定保险公司的经营能力，考察保险公司的企业信誉，综合考察选择评分最高的商业保险机构进行合作。吉林省城乡居民大病保险在招投标过程中，应综合评定商业保险机构的资质及业务水平进行择优选择。在实际业务的运行中，太仓市政府依照报销比例的标准，实行分段报销的策略，并明确设置各分段的报销金额，大大明确与简化了报销业务的流程，提升了报销的效率，分段报销的业务也随着支付结算方式的创新，纳入新的综合管理体系。在太仓市大病保险制度运行中，保险公司通过专业人员提供医保业务中的专业化服务，降低了相关业务风险，提高了业务的效率，配备巡查人员，对业务进行监督，监管过度医疗等不合理行为。吉林省大病保险可加强对医疗巡查人员的职业培训，筛选有相关专业背景的人员参与到大病保险的运行过程中，利于防控诊疗过程中可能出现的道德风险。2国外有关大病保险经验2.1德国大病保险模式德国政府于1883年颁布了《疾病社会保险法》，是全世界第一个建立现代社会医疗保险体系的国家。德国实行的是一种强制性的、以社会医疗保险为主，辅之以商业保险的医疗保险制度。公立的医疗保险遵循互助原则，基本覆盖全民，参保人群包含学生及雇员，分别按照年龄和年薪缴纳保费。商业保险的参保人群除年龄在30岁以上，或已完成14个学期如博士生和语言班的学生，只能参加私立医疗保险外，已参加强制性医疗保险或未参保法定医疗保险的自由职业者，均可以根据自己的需求进行自由选择。德国商业医疗保险满足不同群体的多样化需求，为被保险人提供优质的医疗保险服务。德国政府负责医疗保险制度的政策制定，其他相关医疗保险部门应贯彻自我管理、自我监督的原则，德国政府不参与医疗保险的具体运营过程，德国政府支持法定医疗保险与商业保险机构的公平竞争，鼓励法定医疗保险机构的基金组织之间的良性竞争，创新了医疗保险保障服务方案。2.2美国大病保险模式美国的医疗保障体系的主导为市场导向，这样的情况下，政府的作用明显弱化，更倾向于商业保险，在市场选择下，商业保险成为了居民医疗保障的重要组成部分。美国的商业保险与政府保障计划有着同等的服务，商业保险通过收取低额保费的方式抢占市场份额，这使得大多数美国人选择购买商业保险获得相应的医疗保障。由于市场化医疗的现状，政府对商业保险和市场化选择的干预程度有限，只能更多的体现对社会弱势群体的人文主义关怀，为特殊群体，例如：老年人、残疾人、儿童、军人等，为特殊群体提供基本的公共保险。在政府的社会医疗保障作用不大的背景下，商业保险也起到了对民众医疗的重要保障作用，美国人民开始大量购买商业保险，同时使得商业保险行业的竞争环境变得激烈，商业保险对于人民的保障质量也在逐步提高，美国的商业保险费用长期保持稳定低价，不会产生大幅暴利上涨的情况。美国对商业健康保险的相关政策规定则更加注重承保的公平性、非歧视性及保险的可携带性等方面的内容。美国商业健康保险，有效控制医疗费用的上涨，建议参保者减少医疗服务的使用，重视参保者的健康意识，医生和医院建立合作与制约机制，考虑到超过自负额的费用过高，美国保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。加强了对过度医疗行为的控制，有效促进了医疗资源的合理配置。2.3国外大病保险经验对吉林省的启示（1）充分发挥商业保险机构的专业优势美国的商业保险的发展环境良好，商业保险公司不断创新商业保险产品以提供更为优质的医疗保险服务，一方面使得美国人民的医疗得到相应保障，另一方面，保险公司健康稳定的竞争发展也满足了市场不断变化的需求。吉林省要不断完善和调整市场机制和竞争机制，鼓励经营大病保险的商业保险公司加快保险产品创新和保险业务条线的完善设计，注重提高承办大病保险的服务质量，充分发挥商业保险机构的专业优势。（2）合理设定补偿标准德国、美国的医疗补偿标准较为合理，他们的补偿标准分别依据自身的财力状况和社会发展水平制定。从全国范围来看，对于基本医保基金存在结余的我国来说，要依据我国的实际情况，结合我国的国情，人口年龄层次分布、健康状况、患病类型等方面制定相应的大病补偿标准，合理使用医疗保险基金，增强医保基金持续支付的能力，扩大医疗保险基金可承受的大病补偿范围，使其保持在合理范围内。从吉林省范围来看，应依据吉林省的省情，在不同的县市地区合理确定不同的医疗费用水平，从而保证地区性医疗需求的满足，依据各个县市特定的患病大病状况和比例，综合评估全省医疗基金的需求，制定准确合理因地适宜的政策。此外，维护社会的稳定，重点考虑低收入群体，重视医疗基金使用的合理性，配合相关倾斜保障性政策。借鉴德国的经验，根据年龄、雇员收入等进行医疗保险的进一步划分，