胆石症病人的护理

胆石症病人的护理教学目标素质目标知识目标能力目标1.重在培养学生感悟生命，尊重生命，初步建立职业责任感2.重在培养学生为病患实施人文关怀，从而产生同理心3.主动，热情耐心地与病人沟通，有较强的医疗安全意识。1.说出胆石症的常见病因2.能说出胆石症的临床表现3.能说出胆石症的术前术后护理措施。1.能对胆石症病人提供护理措施2.能对社区居民进行预防胆石症的宣教。教学重难点教学重点1.胆石症的分类、病因2.胆石症的临床表现3.胆石症的护理措施教学难点1.胆石症的病因2.胆石症的病理生理3.T管的护理2024/10/18一、概述胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。胆道系统疾病种类很多，其中以胆石病、胆道感染最为常见。对有严重症状和并发症的胆道疾病，多以手术治疗为主。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，胆道蛔虫病、胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果。二、胆道系统的解剖和生理概要胆道系统包括肝内、肝外两大系统，起于肝内毛细血管、开口于十二指肠乳头胆管：肝左管+肝右管=肝总管+胆囊管=胆总管胆囊：外观梨形、贴附于肝脏的胆囊窝Oddi括约肌：胆总管十二指肠壁段胆囊：具有浓缩、储存、排出胆汁的作用胆管：分泌黏液、输送胆汁Oddi括约肌：调节胆汁、胰液的排出和十二指肠液的反流胆汁：呈碱性、成人每日分泌800-1200ml，可中和胃酸三、胆道疾病的特殊检查和护理超声检查

B检查诊断胆道疾病的首选方法

目的：了解病变部位和大小，引导穿刺、取石

护理：

检查前3日禁食产气食物；前1日进食清淡；当日禁食12h，禁饮4h；

检查中取仰卧位；站位：胆囊位置较高

放射学检查

1.术中胆管造影和术后经T管胆管造影

目的：显示肝内、外胆管，了解胆管内病变；观察胆囊切除术中有无胆管损伤；判定有无残余结石及胆管狭窄。

护理：术前做好解释工作；碘过敏试验；术中密切观察患者有无碘过敏。2.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（梗阻性黄疸适用）

目的：了解肝内外胆管病变部位、范围、程度、性质，必要时行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）引流胆汁；护理:检查前检查凝血功能，有凝血障碍注射维生素K1纠正；前1晚口服缓泻剂，4-6h禁食，做碘过敏试验、排空膀胱、应用抗生素

检查中观察有无过敏

检查后平卧位，卧床休息24h，严密观察病情，进食低脂饮食。PTCD引流管护理。3.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（从十二指肠乳头插入导管进入胆管、胰管进行造影）

目的：观察十二指肠乳头病变、行活检

收集肠液、胆汁、胰液

观察胆道系统、胰腺导管

可行引流、胆总管下端取石

护理：

检查前评估心功能、凝血功能、肝功能；禁食6-8h，口服咽部局麻药

检查中观察病情，有无呼吸抑制、血压下降

检查后观察生命体征，呕血黑便？血淀粉酶。引流者观察引流情况。4.磁共振胆胰管造影（MRCP）目的：了解肝内、外胆管扩张的范围和程度；肿瘤部位大小；胆管梗阻水平等。护理：

检查前2天进食少渣不易产气食物；前1天做碘过敏试验；禁食12h，禁饮4h；取下义齿、发卡等金属物品。完成吸气-呼气-闭气的呼吸法，减少扫描中腹部呼吸运动造成的伪影；

检查中观察病情胆道镜的检查术前

纤维胆道镜经胆囊管、胆总管切口处进行检查

目的：处理胆结石、评估肿瘤范围

护理：协助医师吸尽溢出的胆汁，防止发生胆道出血、感染、腹膜炎等术后

经T管插入纤维胆道镜

目的：有无残余结石或胆管狭窄，进行取石、冲洗、止血等治疗。

护理：注意穿刺点止痛、伤口、引流管的护理；密观病情和并发症。四、胆石病胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病和多发病。我国常见病，女性>男性，胆囊结石的发病率>胆管结石。随着生活水平提高、饮食习惯改变及卫生条件改善。胆固醇结石＞胆色素结石。（一）分类按结石结构分类1.胆固醇结石→饮食、代谢→胆汁中胆固醇过饱和→沉淀和结晶；

白黄色、灰黄色、黄色结石，质硬、表面光滑、多发生于胆囊，X线不显影。2.胆色素结石→胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞胆红素为主要成分。质软易碎、形状不等，泥砂状、棕色、棕红色，发生在肝内、外胆管，X线不显影。3.混合性结石：胆固醇、胆色素、钙盐混合而成。

比例不同性状不同，多发生于胆囊内，X线可显影

临床护理思维能力二、病因及发病机制

按结石所在部位分：

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石肝外胆管结石50%，以胆固醇结石为主以胆色素结石为主（三）病因1.胆道感染：细菌产物使可溶性结合胆红素变成非结合胆红素后与钙盐结合产生胆色素结石；2.胆道异物：虫卵、食物残渣成为结石核心，促发结石3.胆道梗阻：滞留的胆汁中胆红素被分解为非结合胆红素4.代谢因素：胆汁中胆固醇浓度过高，沉淀结晶5.胆囊功能异常：收缩功能↓，胆汁滞留四、护理评估1.胆囊结石2.肝外胆管结石3.肝内胆管结石症状体征

胆绞痛诱因：饱餐、油腻食物；睡眠改变体位

部位：右上腹，向右肩背部放射性质：突发性、绞痛，阵发性加重消化道症状

恶心、呕吐、腹胀、食欲不振，被误诊“胃病”腹部压痛、反跳痛（感染）黄疸(Mirizzi综合征)胆囊积液：结石嵌顿时黏膜吸收胆红素后分泌黏液形成透明无色积液—白胆汁Mirizzi综合征（四）胆石症临床表现反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸四、护理评估1.胆囊结石2.肝外胆管结石3.肝内胆管结石梗阻感染后出现急性胆管炎Charcot三联征：

腹痛：剑突下、阵发性、向右肩背部放射

寒战高热：39～40℃，弛张热黄疸：胆管梗阻胆红素逆流入血，完全梗阻大便呈陶土样可无症状/胸背部胀痛，常伴肝外胆结石感染者，可出现Charcot三联征体格检查肝大、肝区压痛、叩击痛、可并发胆管炎、肝硬化、肝胆管癌。案例分析

张先生，55岁，因反复右上腹疼痛2年，加重伴寒战高热10小时急诊入院。体格检查：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征（+）,腹稍胀，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常。T39.6℃，P122次/分，R26次/分，BP

82/60mmHg。实验室检查：血红蛋白156g/L，白细胞计29.8x109/L，总胆红素31umol/L，结合胆红素25.0umol/L。病人5年前经腹部超声检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。

请问：

（1）针对病人目前情况，请列出主要的护理诊断/问题。

（2）护士接诊后，针对病人病情应配合医师采取哪些护理措施？主要的护理诊断/问题：①组织灌注不足，与感染性休克有关；②低效呼吸型态，与感染中毒有关；③体温过高，与胆管梗阻并继发感染有关；④急性疼痛，与胆道梗阻有关。护理措施：①观察病情、警惕发生MODS。②维持体液平衡，补液扩容。③采用物理降温和（或）药物降温维持正常体温；联合应用足量有效的抗生素，控制感染。⑤禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养途径维持和改善营养状况；凝血功能障碍者，补充维生素K1。⑥完善急诊手术前检查及准备。

B超：首选CTMRIPTCERCP1.实验室检查2.影像学检查（五）胆石症辅助检查合并胆管炎：白细胞、中性粒细胞↑血清总胆红素、结合胆红素↑1.胆囊结石：无症状观察治疗即可。手术以胆囊切除术为主（LC、OC）2.肝外胆管结石：胆总管切开取石+T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内经括约肌切开取石术3.肝内胆管结石：高位胆管切开取石术胆肠内引流术肝切除术

残留结石处理：经引流管胆道镜取石手术为主（六）胆石症处理原则取尽结石，解除梗阻，去除感染，保持引流，预防复发2024/10/18（七）胆道疾病患者的护理护理评估1.术前评估2.术后评估（1）健康史：一般情况、既往史、家族史（2）身体史：症状体征、辅助检查（3）心理-社会状况（1）术中情况（2）身体状况：生命体征、意识、伤口、引流（3）心理-社会状况护理诊断1.急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻有关2.不舒适：腹痛、瘙痒与胆结石、胆道感染有关3.体温过高与胆道感染、手术后感染有关4.营养失调与食欲减退、高热、呕吐有关5.有T管引流异常的危险与T管脱出、阻塞、逆行有关6.潜在并发症出血、胆瘘、皮下气肿、休克、结石残留、体液平衡紊乱、胆管狭窄术前护理措施1.饮食：急性期紧急手术：禁食胃肠减压、予肠外营养支持；

慢性择期手术：低脂、高蛋白（肝功能尚好）、高碳水化合物、高维生素，流质、半流质2.病情观察：生命体征、大便颜色、血清胆红素、腹痛性质；寒战高热？黄疸？腹膜刺激征？3.对症护理疼痛护理：评估、减轻梗阻、予以消炎利胆、解痉药。禁用吗啡体温护理、预防感染、抗休克护理、腹膜炎患者予腹膜炎护理纠正凝血功能障碍:注射维生素K1皮肤护理：黄疸瘙痒患者勿抓挠、穿纯棉、禁用碱性清洁剂。使用炉甘石洗剂4.术前准备：做好脐周皮肤的清洗，术前检查、交叉配血5.呼吸道准备：LC术中需将CO2注入腹腔，保证术野清晰和手术操作空间。CO2入血可致高碳酸血症，术前应进行呼吸功能锻炼，减少呼吸道分泌物6.心理护理：心理变化、进行治疗解释、安抚情绪术前护理措施人文关怀，从而产生同理心1.一般护理体位：半卧位，指导患者节律地呼吸，有利于减轻疼痛、促进炎症局限和引流饮食：术后禁食6h，24h后无脂流质饮食，3-5天低脂饮食；禁食期间保证营养2.病情观察生命体征、腹部体征、大便颜色、各项检查指标引流管：腹腔引流管、胃管3.防治感染合理使用抗生素术后护理措施术后并发症护理1.出血：可能发生在腹腔、胆管内或胆肠吻合口

原因：术中结扎线脱落、残留结石损伤血管壁

表现：常见于术后24-48h,可见腹腔引流管出血量达100ml/h，持续3h，伴血压波动；T管引流出血性胆汁或液体，粪便呈柏油样。护理：术后严密观察、一旦发生立即报告医师2.胆瘘原因：术中胆道损伤、胆囊管残端破漏

表现：发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征、腹腔引流液黄绿色胆汁护理：病情观察。

处理：取半卧位、充分引流胆汁（关键）

维持水电解质酸碱平衡；及时更换被胆汁浸湿的敷料以免引起皮肤刺激T管引流的护理目的：引流胆汁、减压

引流残余结石

支撑胆道

经T管溶石、造影1.妥善固定2.保持通畅3.加强观察4.预防感染5.拔管护理1.妥善固定：管道固定在腹壁、引流袋固定于床旁、下床活动固定低于腹部切口2.保持通畅：防止受压扭曲、定时由近向远挤捏，必要时用生理盐水低压冲洗或注射器抽吸堵塞物3.观察引流液：成人每日分泌800-1200ml黄绿色、清亮无渣有一定黏性的胆汁。

术后24h引流量为300-500ml；进食后600-700ml；逐渐减少至200ml

不正常：引流过少：T管阻塞、肝功能衰竭；引流过多：胆总管下端阻塞

颜色过淡：肝功能不全；混浊：感染；泥砂样：残留结石4.预防感染：定期更换、无菌操作；平卧引流管远端不高于腋中线、站立不高于切口。防止胆汁浸润皮肤。5.拔管护理：指征：引流出的胆汁色泽正常、引流量减少，试行夹闭无不良反应、T管造影正常。

操作：试行夹管1-2天后无发热、腹痛黄疸行T管造影，显示胆管通畅后继续引流1天，再次夹闭1-2天，无不适即拔管

拔管后：残留窦道凡士林纱布填塞，加强病情观察，若有结石残留则需保留T管6周以上再取石。2024/10/181.合理饮食少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维的饮食，忌辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫

2.疾病指导告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等情况的原因；出院后如出现腹痛、黄疸、发热、陶土样大便等情况应及时就诊。

3.复查指导中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

4.带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服，以防管道受压；淋浴时，可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤，以防感染；避免提举重物或过度活动，以免牵拉