病理学Pathology第章呼吸系统疾病

病理学（Pathology）第12章呼吸系统疾病（3）——肺结核

病理学教研室结核病曾被称为“白色瘟疫”，是人类历史上最古老的传染性疾病之一。从希波克拉底到中医典籍，都有对结核的描述和治疗。鲁迅笔下《药》中描述的人血馒头就是中国民间治疗痨病的良方。融入思政1、视频肖邦林徽因鲁迅结核病曾经是绝症，如今虽可治疗，但它的历史，值得我们去梳理和发现。不要忘记，结核现在也随时在吞噬着我们的生命，不可掉以轻心思政教育前车之鉴-在历史的肩膀上前进引出问题1、结核病是一种什么性质的疾病？2、结核病导致器官发生了什么样的病理变化？3、结核病的临床表现？DOCHECKACTIONPLAN目录Contents0102原发性肺结核继发性肺结核03结核病的概述大纲要求：1、掌握原发性肺结核的病变特点与转归；继发性肺结

核常见病理类型的病变特点。2、熟悉肺结核的发病机制。01结核病的概述概念病因及发病机制病理变化一、结核病的概念

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎，可见于全身各器官，以肺结核最常见。典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死。01.结核病的概述病变性质？病理变化标志？属于什么类型的坏死？传播途径：呼吸道（最主要）、消化道、皮肤伤口传染源：患者和带菌者易感人群：免疫力低下的人（糖尿病、肿瘤化疗患者、HIV）01.结核病的概述拓展——结核病应该如何防治讨论视频融入思政爱国主义精神通过讨论结核病的防治联想到新冠肺炎、非典的防控措施，介绍我国集中人力、物力、财力全民抗疫，有效防止病毒扩散，取得疫情防控工作巨大胜利，弘扬中国精神，激发学生爱国热情，树立对中国特色社会主义的道路自信和制度自信，学生认识到只有在共产党的领导下危害人民生命健康的传染病的防控工作才能取得巨大胜利。融入思政1、预防接种，免疫规划2、消除或减少传染源的传播3、切断传播途径4、保护易感人群融入思政以人为本把维护人民健康权益放在第一位的公共卫生理念传染源传播途径易感人群1、发现结核杆菌—1882年—科赫2、卡介苗的应用—1921年—卡尔米特3、链霉素的使用—1943年—瓦克斯曼结核防治历史上的三个里程碑纵观近两年新冠病毒流行以来的防疫控制措施，对比我国和欧美国家的防疫策略及文化差异，戴口罩、关闭公共场所、封城等对传染病预防控制非常重要。我们国家政府在疫情防控上的有利掌握，展现了中国特色社会主义制度的优势。融入思政制度自信文化自信二、病因及发病机制病原菌：结核分枝杆菌G+菌，主要是人型和牛型01.结核病的概述迟发型变态反应，免疫反应结核分枝杆菌的特点：01.结核病的概述抗酸性抵抗力强菌体结构复杂生长缓慢抗酸染色确诊病原菌病程长易传播易反复，易耐药01.结核病的概述抗酸染色阿拉明荧光染色3、机制视频三、结核病的基本病理变化01.结核病的概述1、以渗出为主的病变①时期：早期、进展期、活动期②主要表现：浆液性或浆液纤维素性炎，可查见结核杆菌③部位：好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处，可完全吸收不留痕迹④结局：a.吸收b.发展为坏死01.结核病的概述2、以增生为主的病变①出现于细菌量少、毒力较低或免疫反应较强时②主要表现：形成具有诊断意义的结核结节①单个直径0.1mm，不易看见，三四个结节融合后才能见到②融合结节境界清楚，粟粒大小，灰白色半透明状，有干酪

样坏死时略显微黄肉眼观：01.结核病的概述①中央：干酪样坏死②周围：上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞③外周：淋巴细胞和成纤维细胞镜下观：01.结核病的概述镜下观：01.结核病的概述3、以坏死为主的病变①出现于细菌量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈时②主要表现为干酪样坏死淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪肉眼观：干酪性肺炎01.结核病的概述肉眼观：01.结核病的概述红染无结构的颗粒状物，内含有一定数量的结核杆菌，可恶化进展。对结核病的病理诊断具有一定意义。镜下观：基本病变的关系01.结核病的概述同时存在以一种为主可相互转化增生性病变坏死性病变渗出性病变结核病变，复杂多变四、结核病的转化规律01.结核病的概述恶化进展：浸润进展、病灶扩大溶解播散：①坏死液化—空洞②淋巴道播散③血道播散取决于机体抵抗力、结核杆菌致病力转向愈合：吸收消散纤维化、纤维包裹钙化总结：01.结核病的概述结核病基本病变与机体的免疫状态病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性坏死为主低强多强干酪样坏死增生为主较强较弱少较低结核结节作业章节测验1、结核病的特征性病变是（D）A.纤维素样坏死B.类上皮细胞C.郎罕细胞D.结核结节2、典型结核结节的中心部分应该见到（A）A.干酪样坏死B.类上皮细胞C.郎罕细胞D.变性坏死的中性粒细胞3、结核结节主要由什么细胞组成（D）A、浆细胞B、淋巴细胞C、成纤维细胞D、巨噬细胞4、结核基本病变转归中，最好的方式是（A）A、吸收、消散B、纤维化C、纤维包裹和钙化D、病灶扩大5、最常见的结核病是（A）A、肺结核B、肠结核C、肾结核D、骨结核6、结核病具有诊断意义的坏死是（B）A、梗死B、干酪样坏死C、液化性坏死D、纤维样坏死7、结核病的传播途径有（D）A、呼吸道B、消化道C、皮肤D、以上都是8、结核病的病变转化规律有（D）A、吸收消散B、纤维化C、钙化D、以上均是9、结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是（B）A、郎汉斯巨细胞和淋巴细胞B、郎汉斯巨细胞和上皮样细胞C、淋巴细胞和上皮样细胞D、上皮样细胞和异物巨细胞10、结核病的细胞免疫反应中起主要作用的细胞为（A）A、T细胞B、B细胞C、NK细胞D、巨噬细胞02原发性肺结核概念病理变化疾病转归一、原发性肺结核的概述1、概念：机体第一次感染结核分枝杆菌引起的肺结

核，称为原发性肺结核。多见于儿童，又

称为“儿童型肺结核”

在初次感染时，因机体缺乏免疫力，结核分枝杆菌易沿着淋巴管扩散至肺门淋巴结。02.原发性肺结核2、原发综合征：原发性肺结核时，肺的原发灶、结

核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核

三者合称为“原发综合征”02.原发性肺结核02.原发性肺结核二、病理变化①原发灶：上肺下部或下肺上部（右肺多见），1㎝左右灰白

色病灶②结核性淋巴管炎：细菌侵入淋巴管，并沿淋巴管蔓延扩散③肺门淋巴结炎：淋巴结肿大+干酪样坏死02.原发性肺结核肉眼观：原发综合征：原发灶+淋巴管炎+肺门淋巴结炎X线：哑铃状阴影02.原发性肺结核重点病变以渗出和坏死为主。红染无结构的颗粒状物，有细菌02.原发性肺结核镜下观：三、转归临床：症状和体征都不明显，

95%可以痊愈（不再发展→纤维化、钙化）02.原发性肺结核5%出现恶化02.原发性肺结核恶化途径淋巴道播散血道播散支气管播散1、淋巴道播散02.原发性肺结核

可沿淋巴管蔓延到气管旁、纵膈、锁骨上下和颈部淋巴结→局部淋巴结肿大，出现干酪样坏死2、血道播散02.原发性肺结核①全身粟粒性结核病结核杆菌短时间内→体循环→全身各脏器→形成多数粟粒大小、均匀密布的结核病灶②粟粒性肺结核病结核杆菌短时间→肺循环→在肺内播散形成，又称血道播散型肺结核02.原发性肺结核③肺外结核病结核杆菌经毛细血管少量入血，可在肺外器官形成单一的结核病灶。3、支气管播散02.原发性肺结核

结核杆菌沿支气管向肺小叶或肺大叶播散，引起干酪性肺炎。小结——原发性肺结核初步印象：02.原发性肺结核临床特点：多发于儿童，偶见成人；症状轻微而短暂，无明显体征，少数有盗汗、低热、倦怠，呼吸道症状少见原发综合征：肺内原发灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结炎（X线片呈哑铃状阴影）转归：95%不再发展，少数可出现淋巴道、血道或支气管播散03继发性肺结核概述类型病理变化一、继发性肺结核的概述1、概念：

机体再次感染结核分枝杆菌而发生的肺结核，称为继发性肺结核。多见于成人，又称为“成人型肺结核”。再次感染——部分病人在原发性肺结核后短时间内再次感染；

大部分病人在初次感染后几十年后，在机体抵抗

力低下时原发病灶再度活化。03.继发性肺结核2、感染源：外源性—外界侵入肺内

内源性—机体抵抗力降低，体内原有病灶中结核

杆菌活化03.继发性肺结核3、特点：①病变常始于肺尖（再感染灶）②病变发生迅速而且剧烈，易发生干酪样坏死

（变态反应强烈）③病程较长，病变复杂，新旧病变交杂03.继发性肺结核4、分型分型浸润型局灶型干酪样肺炎结核性胸膜炎结核球慢性纤维空洞型（1）局灶型肺结核肉眼观：右肺尖下2-4㎝处，

结节状病灶，界清

直径0.5-1㎝有纤维

包裹。镜下观：以增生为主，中央为

干酪样坏死03.继发性肺结核（1）局灶型肺结核X线：肺尖部结节状阴影临床：常无自觉症状，属

非活动性肺结核病

往往是体检发现，

是继发性肺结核病

的早期病变。03.继发性肺结核（2）浸润型肺结核肉眼观：肺尖部结节状病灶镜下观：以渗出为主，中央为干酪样坏死，周边炎症03.继发性肺结核——多由局灶型肺结核发展而来（最常见）结局：溶解吸收、纤维化、钙化

浸润进展坏死灶扩大，溶解播散早期空洞的特点：较小、圆形、薄壁、

洞壁参差不齐03.继发性肺结核X线：锁骨下见边缘模糊的云絮状阴影临床：全身中毒症状如低热、盗汗、疲

乏、食欲不振。咳嗽、咯血。属

活动性肺结核。（3）慢性纤维空洞型肺结核肉眼观：①肺内有一个或多个厚壁空洞，壁厚达1㎝②同侧及对侧肺组织见新旧不一、大小不

等、病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜③后期肺组织广泛纤维化，胸膜增厚与胸壁

粘连镜下观：①内层为干酪样坏死物及结核杆菌②中层为结核性肉芽组织③外层为纤维结缔组织03.继发性肺结核——多由浸润型肺结核的急性空洞发展而来临床特点：

属于开放型肺结核；自发性气胸/脓气胸，大咯血，喉结核、肠结核；肺心病结局：

小空洞发生瘢痕愈合；大空洞出现开放性愈合03.继发性肺结核（4）干酪性肺炎肉眼观：广泛的干酪样坏死、实变。根据范围的大小分为小叶性和大叶性干酪性肺炎。03.继发性肺结核——多由浸润型肺结核恶化/急慢性空洞内细菌沿支气管播散镜下观：大量浆液纤维素性渗出，并见广泛干酪样坏死及大量结核杆菌03.继发性肺结核X线：大小不等密度不均的实变阴影临床：严重的中毒症状，病情危重，又称“奔马

痨”“百日痨”（5）结核球定义：是直径2-5㎝，有纤维包裹的孤立的

境界清楚的干酪样坏死灶。多为单个

常位于肺上叶，又称结核瘤。X线：球形阴影，需与肺癌、炎性假瘤鉴别临床：多无症状，相对静止病变，“定时炸

弹”，手术切除03.继发性肺结核结核球的来源：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹，结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充，多个结核病灶融合。（6）结核性胸膜炎03.继发性肺结核湿性结核性胸膜炎干性结核性胸膜炎别名渗出性结核性胸膜炎增生性结核性胸膜炎病变主要以浆液纤维素性炎为主，可引起血性积液以增生性改变为主，多为局灶性临床胸痛，胸膜摩擦音，可机化使胸膜增厚粘连局部胸膜增厚粘连发病情况多见少见项目类型03.继发性肺结核小结1：分型浸润型局灶型干酪样肺炎结核性胸膜炎结核球慢性纤维空洞型03.继发性肺结核小结2：继发性肺结核初步印象继发性肺结核指机体再次感染，多见于成人。临床表现低热、午后盗汗、咳嗽咳痰咯血等症状较原发性肺结核明显。分型：局灶型、浸润型、慢性纤维空洞型、干酪样、结核球、胸膜炎整个病程较长，时好时坏，此起彼伏；多经支气管播散03.继发性肺结核重难点：原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别小组PK03.继发性肺结核小结：原发性肺结核与继发性肺结核的区别原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次好发年龄儿童成人特异性免疫先无，病程中发生有病理特征肺原发综合征（6型）病变多样复杂，新旧交替，趋于增生，较局限起始病灶上叶下部，下叶上部，近胸膜处肺尖部播散方式多为淋巴道或血道为主以支气管播散为主病程短、大多自愈长，波动性，需治疗重点男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。

既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史，平时不吸烟，有肺结核接触史。

查体：

T

37.8℃，P86次／分，

R

20次／分，BP120/88mmHg。一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。

实验室检查：Hb130g/L，WBC9.0×1012/L，N68%，L32%，PLT138×109/L，ESR35mm/h

；尿常规（-)，粪便常规（-)，PPD

试验强阳性。分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据？2.作为医学生，实习期间接诊此类病人该怎么做？病案分析头脑风暴首先，我们要保护好自己，佩戴医用防护口罩，保证自身安全；其次，医者仁心，尊重患者，不能歧视患者；第三，为了更好地为病人服务，使其早日摆脱病痛，我们必须好好学习理论知识。融入思政作业人文关怀医者仁心章节测验1、原发性肺结核的病变特点是（C）A.形成结核结节B.形成干酪样坏死C.形成原发综合征D.形成结核性空洞2、大量结核菌进人胸导管后易发生（B）A、全身粟粒性结核B、粟粒性肺结核C、结核性脑膜炎D、肾结核3、关于原发性肺结核的描述，下列哪一项是错误的（A）A.肺内原发病灶位于肺尖部B.多见于儿童C.X线呈哑铃状阴影D.好发于上叶下部和下叶上部章节测验4、关于原发性肺结核下列哪项正确（D）A.易经支气管播散B.仅发生在儿童C.病变全都局限在肺内D.可引起粟粒性结核病5、原发性肺结核最常见的结局是（A）A.痊愈B.全身粟粒性结核C.扩散为肺外结核D.干酪样肺结核6、原发性肺结核好发部位是（A）A.