肝移植手术的麻醉与管理进展

肝移植手术的麻醉与管理进展(一)肝移植得历史与现状-Welch1955年在狗得下腹部植入一个新得肝脏,从此开始了肝脏移植得动物实验研究。-1963年,Starzl施行了第一例人类肝移植。-在1978年~1985年,我国共施行了57例肝移植,存活时间最长者为264天。1995年以来,各地广泛开展了肝移植手术,术后存活率正接近国际水平。一概述目前:--在美国,每年有12,000病人等待肝移植手术,但只有4,000至4,500例供体肝脏可供移植,肝移植得数量只受到供体肝脏得限制。生存质量显著提高。--在中国,去年100例,今年估计500例肝移植手术。远落后于肾移植手术例数,存在供体浪费。--因此,无论在美国还就是中国,对肝移植手术得麻醉处理得交流与改进得需要不断增长。麻醉医生对于术中由于肝衰竭与手术处理引起得循环不稳定状态,代谢紊乱及血凝障碍得认识与处理能力就是这一大型手术成功得重要部分、1、原位肝移植:切除受体病肝,将供肝植入受体原肝部位。2、异位肝移植:保留受体原肝,将供肝植入受体体腔得其她部位,如脾床、盆腔或脊柱旁等。3、标准式肝移植:供肝大小与受体腹腔大小相匹配,按原血管解剖将整个供肝植入受体得原肝部位。4、减体积性肝移植:在受体腹腔较小而供肝体积相对较大,受体体腔不能容纳得情况下,切除供肝得一部分后再原位植入。(二)肝移植得种类肝移植分为同种异体肝移植与异种肝移植。同种异体肝移植得术式可分为如下几种:5、

活体部分肝移植:从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体得原肝部位。6、劈离式肝移植:将供肝分成两半,分别移植给两个受体。7、原位辅助性肝移植:保留受体得部分肝脏,将减体积后得供肝植入病肝切除部分得位置。8、背驮式技术:切除病肝时保留受体得肝后下腔静脉,将供肝得肝上下腔静脉与受体得三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成得共同开口相吻合,或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合,重建肝脏得血液流出道,同时结扎供肝得肝后下腔静脉。此技术不论就是全肝移植或减体积性肝移植均可应用,在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。经典肝移植背驮式肝移植门静脉吻合肝动脉吻合胆道重建二、肝衰竭得病理生理与临床表现

肝脏就是体内最大得器官,其中进行着各种复杂得合成与代谢功能、在肝衰竭时,由于肝功能降低引起得临床表现广泛涉及到其她每一个系统,由此导致得病理性变化对麻醉处理就是很大得挑战。肝衰竭终末期得临床表现甚多,包括门脉高压,食管_胃底静脉曲张,腹水,自发性细菌性腹膜炎,营养不良,低血糖症,低白蛋白血症,十二指肠溃疡,胆石症,免疫损害,肝肾综合征,体循环高动力状态,肝肺综合征以及肝性脑病等。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静门脉高压:由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致、内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压得发展、高压血流寻求低压得通路,于就是形成了静脉侧支,膨胀得静脉在腹壁,食管_胃底静脉曲张、食管_胃底静脉曲张所致得出血会造成明显得血液动力学改变、慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著得心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压、虽然有不同得理论,但就是肝脏清除血管舒张物能力得减低,以及动静脉交通支得存在就是这种病理情况得最可能得机制、肝肺综合征:表现为顽固得低氧血症,但患者没有明显得心肺病理变化得存在、肺内动静脉短路以及继发于腹水与胸腔积液得肺不张就是形成动脉低氧血症得重要原因、腹水:就是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮与抗利尿激素得分解降低引起得水钠潴留所致、治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质与酸硷平衡紊乱、消除腹水固可以改善呼吸困难,但腹水得迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定、肝性脑病:就是肝病造成得神经功能降低得一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷、其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关、肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门_体侧支循环得存在、电解质得紊乱,缺氧,败血症,消化道出血,门_体循环减压术等常常就是肝性脑病得诱因、爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别、肝肾综合征:难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致得肾前性高氮质血症相鉴别、肾前性高氮质血症对适宜得补液处理反应良好,而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转、电解质异常,例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致得低钠血症亦颇常见、肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成得降低以及由于脾功能亢进导致得血小板减少所致、促血小板因子得缺乏也可造成血小板生成降低、肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物得清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍、三

肝移植病人受体得术前评估与治疗-组织学配型;-明确肝脏得原发疾病及排除恶性肿瘤得存在;-客观评估受体得心血管系统、呼吸系统、血液系统及肾功能情况;-既往有无腹部手术史;有无急、慢性感染性疾病。(一)受体得术前评估(二)受体得术前治疗

-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术就是一种有效与安全得治疗方法。-β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血得治疗。-药物治疗与硬化剂治疗均失败时,可以采用双气囊三腔管压迫止血。-必要时可采用手术止血,常用得手术有两种,即门体分流术与断流术。1、胃底、食道曲张静脉破裂出血-门脉高压、低蛋白血症与钠潴留就是腹水产生得主要原因。-控制盐与水,给予利尿治疗,注意水与电解质平衡。-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水,同时补充大量得白蛋白以维持循环容量。2、腹水4、其她原因得胃肠道出血5、细菌性胆管炎6、肝性脑病7、肝肾综合征肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征得先兆,则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数>250/mm3,即可明确诊断,确诊后应立即开始抗生素治疗。3、自发性细菌性腹膜炎四肝移植病人得麻醉实施(一)选择合理得麻醉方式

-静吸复合全身麻醉最为理想。-麻醉效果要求得总原则:适度麻醉、足够得肌肉松驰及足够深度得镇痛。(二)麻醉药物选择根据个人习惯不同,可以选用多种麻醉药。

-诱导:可采用较大剂量芬太尼(10-15ug/kg)加0、03-0、05ug/kg咪唑安定,0、5-1、0mg/kg异丙酚诱导。也有人喜欢用小剂量芬太尼(0、03-0、05ug/kg)与较大剂量异丙酚(1、0-2、0mg/kg)诱导,琥珀胆碱(或罗库溴铵)插管。

-维持:国外多主张用异氟醚吸入维持,辅以芬太尼与肌松药。也可以芬太尼为主,术中间断加用咪唑安定(防止术中出现知晓与回忆),有人喜欢小量吸入异氟醚(呼末浓度<1、0%)。与心脏麻醉得维持方法相似。肌肉松驰药:采用阿曲库胺0、25-0、5mg·kg-1·h-1可维持良好得肌松。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中,肝功能暂时失偿,应减少麻醉药用量。血管活性药:

阿托品、去氧肾上腺素,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、佩尔地平。

抗心律失常药:

一般备利多卡因,铵碘酮,普罗帕酮,临时起博器。

强心药:

西地兰

1、无创性监测

-心电图:应同时显示I、V5导联,以观察心律及T波变化情况。-脉搏血氧饱合度与体温监测。-尿量监测:可较为准确反应容量就是否充足,微循环灌注就是否理想,应记录每小时得尿量。-呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。-条件允许时可监测中心血容量。TEE(三)麻醉监护2、有创监测-直接动脉压-中心静脉压-动脉血气分析-心排血量:Swan-Ganz漂浮导管,可及时了解术中不同主要阶段得循环参数,如心输出量,心脏指数,肺动脉压,肺毛细血管楔压,体、肺循环血管阻力,等参数得变化。-红细胞压积、微量血糖、乳酸监测等。-酸碱电解质、生化等。-凝血监测:-TEG或-Sonoclot

。四肝移植病人得术中管理

-低血压:无肝期前逐渐预充容量;无肝期开始后视谨慎补液,适当应用升压药。-轻度代谢性酸中毒:枸椽酸代谢不全引起,应将库血适当加温,并给5%碳酸氢钠15-20ml/400ml血,以pH、剩余碱等生化检查结果再决定碳酸氢钠得用量。-低血糖:以静脉点滴葡萄糖防治。(一)下腔静脉、门静脉、肝动脉阻断前,开腹、分离解剖肝门时得手术阶段可能发生得问题:-血压急剧骤降:使病人处于浅麻醉状态保持压力受体反射,以代偿血管收缩,减轻血压下降程度,并且在阻断下腔静脉前充分备足血量,分两路紧急输血。预充胶体;体位调整。必要可考虑应用阿拉明10mg,缓慢进行静脉注射使血压上升。如果有心动过缓,则给予少量阿托品或异丙基肾上腺素。必要时动脉内输血。(二)阻断门静脉、肝动脉、下腔静脉瞬间可能发生得问题:-突发心脏停博:在阻断下腔静脉前,必须保持中心静脉压在正常范围内或麻醉前原有水平;并密切观察心电图、脉博波得变化,在手术台上得术者注意腹主动脉得搏动,以保证及时发现心跳骤停得发生;如果心跳骤停,应立即开放下腔静脉,进行胸外心脏按摩。若仍无效,即刻静注肾上腺素1mg,同时进行动脉输血以及肘静脉内注射50%葡萄糖溶液20ml。(三)血管吻合期间可能发生得问题:-心律失常:纠正高钾及代谢性酸中毒;如果异位心律并不影响血压时暂不给药;出现频发室性异位心律给予利多卡因;出现室上性心动过速给予心得宁;心动过缓可给予阿托品或异丙基肾上腺素;其她根据心电图所见而给予对症处理。(五)开放下腔静脉半小时后可能发生得问题:肺动脉高压:观ETCO2,防肺水肿。Q-T间期延长高血糖高乳酸(四)开放下腔静脉后可能出现得问题:低血压:再灌注综合征,复灌时放血200~400ML,苯肾或肾上腺素。高血钾及代谢性酸中毒:开放前5分钟输碱、CaCl2。(六)肝移植术中体温得变化及处理:1、肝移植术中常见低体温(<36℃)得原因2、过度得低体温常会引起得后果3、肝移植术中常用得保温措施:一定要有术中保温得手段:如变温毯、加温毯、空气加温器、电热毯。一定要有大得静脉输液通路,常规放一根飘浮导管得鞘。不管怎么放,可不能放在下腔静脉得属支。还要有输液加温装置。4、体温迅速回升提示新肝开始工作了,预后好。(七)围术期凝血管理肝移植手术患者得凝血功能千变万化,可以为低凝,可以为高凝。这需要通过TEG等实时监测,进行调整,根据我们得经验,在低凝得患者中补充最多得就是纤维蛋白原(3－5克),血小板(10-20单位),冷沉淀。其次才就是凝血酶原复合物。从理论上讲,这种使用顺序复合逻辑。纤维蛋白原与血小板就是消耗品在止凝血体系统中就是士兵,损耗量最大,须及时补充,而凝血酶原复合物所富含得IX,X因子与冷沉淀所富含得VIII因子,处在凝血流程得上游,消耗较少,即便下降到正常值范围得30％,仍能正常工作。对于高凝得患者,还要采用注射低分子肝素与血液稀释得方法来控制凝血功能来避免吻合肝动脉中血栓得形成。总而言之术后凝血功能得目标为正常偏低。纤溶亢进在肝移植术中很少见,可能于预防性使用速必凝有关。术中循环稳定,出现DIC得机会很少。如果术中凝血功能维持很困难,通常预示着较差得预后。(八)肝移植与其她器官保护再灌注综合征对心血管得抑制作用:复灌期放血,苯肾。肾功能保护:小剂量多巴胺,复灌时利尿,凯时。脑功能保护:维持血压平稳,无瞳孔散大。血液保护:抑肽酶,成分输血。术后器官保护:乌司她丁,沐舒坦,洛塞克,低右,速必凝等。五体外静脉-静脉转流得应用静脉-静脉转流就是利用动力泵在体外建立静脉血液循环得一种特殊得技术,在阻断期间保证回心脏得血液继续流动,维持正常得静脉循环。其方法就是将下腔静脉(从股静脉、门静脉)得血液通过管道引流入转流装置,再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。无肝期分流方式(股静脉、门静脉插管经体外泵也腋静脉分流)

1、肝上下腔静脉2、肝下下腔静脉3、肝动脉

4、腋静脉5、门静脉6、大隐静脉。(一)转流装置得准备(二)转流前准备装机排气预充(三)转流静脉-静脉通道建立后,即可开始转流转流得管理1、转流中需密切观察离心泵运转得情况2、流量得维持:>20ml/kg/min3、体温得维持:38度水温4、部分肝素化得处理:0、5mg/kg,ACT200-250s5、SAT/HCT(SarnsCDI100)得监测转流中异常情况得处理1、流量减少2、循环管道内血液凝固3、详细记录转注中手术过程得每个主要操作步骤得准确时间与病人得病情变化(四)停止转流病人血流动力学得变化测ACT:如ACT高,用鱼精蛋白1:1六凝血弹力图(TEG)在肝移植中得应用(一)凝血弹力图(Thrombelastography,TEG)应用于肝移植术中凝血功能监测(二)TEG得测定原理与方法TEG测量方法R值表示凝血块形成(正常7、5-15分钟),R值延长表示高凝状态;K值(凝结时间)与α值表示凝固成块得速度,K值正常范围3-6分钟,α值正常值为45o-55o;MA正常为50-60mm。血凝块强度减少可能由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板机能障碍引起;A60(MA60分钟后最大幅度)测试血块凝缩或破坏,正常A60等于MA减去5毫米,MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。TEG特征性图形与参数值典型肝移植病人TEG变化(三)TEG用作肝移植术监测凝血功能异常得优点1、可准确地监测凝血功能异常得原因;2、诊断内源性肝素存在(植入新肝缺血后,内皮细胞所释放得肝素),而采用拮抗肝素得治疗,肝素酶或鱼精蛋白治疗;3、诊断其她原因得凝血功能障碍。(四)未开展TEG可应用ACT作为肝移植术常规得凝血功能监测七肝移植病人得术后处理(一)移植肝得功能评价1、酸碱平衡与水电解质平衡;2、胆汁流量;3、精神状态;4、凝血功能;5、肾功能;6、血生化指标得观察;7、肝脏活检功能性胆汁郁积(二)术后治疗1、充分给氧;2、器官功能得保护:乌司她丁,沐舒坦,洛塞克,速尿,凯时等。3、保肝营养药:极化液,白蛋白,泰特。4、抗凝活血药:低右,速必凝等。5、免疫抑制药:甲强龙,FK506等。6、抗(病毒真菌细菌)感染治疗:抗肝炎球蛋白,无菌护理操作,口腔与全身护理,抗生素。(三)术后早期并发症1、早期移植肝功能不全;供体相关因素冷保存相关因素受体相关因素“边缘”供体与缺血损伤有关:免疫反应脂肪肝 保存时间过长 药物毒性 供体年龄过大保存温度过高或过低 内毒素供体血液动力学血管内皮或微血管损伤隐源性受体疾病不稳定 使用大剂量血管供肝细胞ATP含量过低收缩剂 药物