147.梅毒的诊断与治疗

梅毒概述一梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（苍白螺旋体）引起的一种全身慢性传染病，主要通过性接触传播。临床表现复杂，可侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。可通过胎盘传染给胎儿。一、概述病原学二梅毒螺旋体（Treponemiapallidum，TP）1905年被发现，属螺旋体目，密螺旋体科，密螺旋体属。是一种小而纤细的螺旋状微生物。TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，长4～14μm，宽0.2μm，由8～14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动，借此可与其他螺旋体区别。用普通染料不易着色，故又被称为苍白螺旋体。Tp的抵抗力极弱，在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如苯酚、酒精等很容易将其杀死。但在低温(-78℃)下保存数年，仍能保持其形态。对青素敏感。二、病原学梅毒螺旋体流行病学三梅毒呈世界性流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我国广东省，至今已近500年。三、流行病学（一）传染源梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮肤分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。三、流行病学（二）传播途径1.性接触传染主要的传染途径，约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。2.垂直传播在怀孕的任何阶段梅毒螺旋体均可轻易通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3.其他途径

少数患者可经医源性途径、接吻、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。三、流行病学（三）人群易感性人群对梅毒螺旋体普遍易感，卖淫、嫖娼、同性恋、双性恋等性乱行为者及吸毒者均为梅毒的高危人群。三、流行病学发病机制与病理四梅毒的免疫反应极其复杂，在梅毒螺旋体感染的不同病期，细胞免疫和体液免疫均部分地涉及（一）闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。（二）树胶样肿又称梅毒瘤（syphiloma）。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故得名树胶样肿（gumma）。镜下结构似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，但坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。四、发病机制与病理临床表现五根据传播途径的不同分为胎传（先天性）梅毒与获得性（后天）梅毒。又可根据病程的发展分为早期梅毒、晚期梅毒、潜伏梅毒。（一）临床分型与分期获得梅毒(后天)

胎传梅毒(先天)早期(病程<2年)早期(年龄<2岁)一期硬下疳二期早发、复发早期潜伏晚期(病程>2年)晚期(年龄>2年)皮肤黏膜骨梅毒皮肤黏膜骨梅毒

心血管梅毒

心血管梅毒(少见)

神经梅毒

神经梅毒(少见)

晚期潜伏

先天潜伏（二）潜伏期获得性梅毒一般为9～90天，通常为21天，此期的临床血清反应呈阳性，但无明显症状。婴儿大多数会在生后5周后出现症状。五、临床表现（三）潜伏梅毒感染梅毒后经过一定的活动期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒。感染两年以内者称早期潜伏梅毒；感染两年以上者称晚期潜伏梅毒。先天性梅毒未经治疗，无临床症状，而血清反应呈阳性。婴儿大多数会在生后5周后出现症状。五、临床表现（四）获得性梅毒1.一期梅毒

主要表现为硬下疳，发生于不洁性交后约2～4周，典型的硬下疳初为单个无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，形成具有特征性的溃疡，上有少量渗出物，触之边缘及基底软骨样硬度。好发于龟头、冠状沟和包皮及女性阴唇、阴唇系带、尿道和会阴。硬下疳出现1周内，大部分患者还可有腹股沟或患部近处淋巴结肿大，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，表面皮肤无红肿，称为硬化性淋巴结炎。疳疮不经治疗，可在3～8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。五、临床表现（四）获得性梅毒2.二期梅毒硬下疳如不治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮疹、骨关节病变、眼部病变、神经系统病变及其他脏器病变等多系统表现，称二期梅毒。大约25%的患者在初次感染4~10周后就会出现二期梅毒征象，通常发生在感染后3个月。五、临床表现（四）获得性梅毒2.二期梅毒（1）皮疹：最常见的为斑疹和斑丘疹。（2）骨关节病变：骨膜炎最为常见，关节炎次之，亦可见骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑膜炎。（3）眼部病变：表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络炎、视神经视网膜炎、视神经炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋体。（4）神经系统病变：多无明显症状，但至少25%二期梅毒患者的脑脊液异常，脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阳性。（5）其他：肾小球肾炎、肌炎、肝炎、脾肿大、胃肠疾病等表现。

二期梅毒症状一般在在3~12周内自行恢复，之后进入无症状潜伏期。五、临床表现二期梅毒皮疹特点90%的患者出现皮疹，最常见的为斑疹和斑丘疹。皮疹泛发，80%累及躯干，约半数的患者有掌跖受累，皮疹不痒、铜红色和对称分布是其特征。可同时伴有脱发，多为虫蚀状脱发，多是暂时性的，也可以是二期梅毒的唯一表现。在肛周、阴唇、腹股沟、阴茎、大腿内侧等潮湿部位，常可见到扁平湿疣，其中含有大量梅毒螺旋体，极具传染性。在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出现表浅的糜烂斑，有较强的传染性。上述各种二期梅毒表现常重叠出现。不管治疗与否，一般在2~10周消退，不留瘢痕。五、临床表现梅毒硬下疳梅毒脱发五、临床表现（四）获得性梅毒3.三期梅毒（1）梅毒性树胶肿：树胶肿是晚期梅毒发生的非特异性肉芽肿样损害。（2）晚期心血管梅毒：好发于升主动脉，引起主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄，其次为主动脉弓横部，肾动脉水平以下的腹主动脉很少受累。（3）晚期神经梅毒：发生率约10%，神经梅毒分为5种主要类型，即无表现神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和树胶肿性神经梅毒。五、临床表现树胶肿是晚期梅毒发生的非特异性肉芽肿样损害。皮肤树胶肿表现为结节或结节溃疡。结节损害表现为豌豆大或更小的深在硬结，棕红色，好发于面部、肩胛和四肢，皮疹可以持续数周或数月，不破溃而愈合，可留瘢痕。如结节破溃则成结节溃疡型，需数年才会愈合，形成萎缩性瘢痕，结节-溃疡-愈合病变过程，最后可见大片瘢痕形成。皮肤树胶肿治疗后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼树胶肿X线表现有骨膜炎、骨膜增厚成层、密度增高；骨炎、结构或骨髓破坏；硬化性骨炎。临床症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨肿块、僵直和活动受限。上颚及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上颚及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。梅毒性树胶肿1.早期先天梅毒

多在生后2～10周发病，病变类似于成人的严重二期梅毒，有传染性。皮肤黏膜损害如皮肤干燥、皱纹、斑疹、丘疹、水疱或大疱、脓疱、表浅脱屑、瘀点、黏膜斑和扁平湿疣等。2.晚期先天梅毒

2岁后发病，骨骼、感觉器官（眼、耳）受累多见。①Hutchinson三联症：包括间质性角膜炎、Hutchinson齿和神经性耳聋；②无表现神经梅毒；③其他病变：包括前额圆凸、上颌骨短小、马鞍鼻、下颌骨突出、高弓腭、桑葚齿、Higoumenakis症（锁骨内1／3增厚）、佩刀胫、舟形肩胛、Clutton关节、腔口周围裂纹、皮肤黏膜树胶肿、精神发育迟缓和脑积水。（五）先天梅毒

分为早期(2岁内诊断)和晚期(2岁之后)。五、临床表现实验室及其他检查六六、实验室及其他检查暗视野显微镜下，典型的梅毒螺旋体呈白色发光，其螺旋体较密而均匀，其运动方式包括旋转式、蛇形式、伸缩移动。此检查对梅毒有病原学诊断的价值。（一）暗视野显微镜检查（二）梅毒血清检测1.非螺旋体抗原血清试验

用心磷脂加卵磷脂及胆固醇为抗原，用来检测抗心磷脂抗体。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。如快速血清反应素环状卡片试验（rapidplasmareagincirclecardtest，RPR）。2.螺旋体抗原血清试验

用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分检测抗螺旋体抗体。梅毒螺旋体-IgM阳性的一期梅毒患者经过青霉素治疗后，约2～4周梅毒螺旋体-IgM消失。二期梅毒梅毒螺旋体-IgM阳性患者经过青霉素治疗后，约2～8个月之内IgM消失。由于IgM抗体分子较大，母体IgM抗体不能通过胎盘，因此如果婴儿梅毒螺旋体-IgM阳性则表示已被感染。（三）梅毒螺旋体IgM抗体检测六、实验室及其他检查并发症与后遗症七黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前病变，应严格观察；心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等；神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。七、并发症与后遗症诊断和鉴别诊断八（一）诊断主要包括不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。已婚妇女有无早产、流产、死产史，父母兄弟姐妹有无性病。1.流行病学史2.临床表现皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处皮疹或硬下疳，梅毒不同分期，表现有各自的特点，对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。潜伏梅毒患者缺乏临床表现，主要依靠梅毒血清学检查。3.实验室检查暗视野显微镜检：早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验：用非螺旋体抗原试验做初试，如阴性，若怀疑为梅毒患者，应进一步检查；如果阳性，结合病史及体格检查符合梅毒，可以确定诊断。八、诊断和鉴别诊断主要有梅毒硬下疳同以下相鉴别软下疳（杜克莱嗜血杆菌）固定性药疹生殖器疱疹局部感染梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。（二）鉴别诊断八、诊断和鉴别诊断治疗与预后九强调早诊断，早治疗，疗程规则，剂量足够。应注意不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。青霉素为首选药，常用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素G及水剂青霉素G。头孢曲松近年来证实为高效的抗TP药物，可作为对青霉素过敏者的优先选择药物。四环素和大环内酯类疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗后应定期随访，一般至少检查3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；梅毒孕妇分娩出的婴儿应在生产后第1、2、3、6和12个月进行随访。如有血清复发或临床症状复发，除应即加倍剂量复治外，还应考虑做腰椎穿刺进行脑脊液检查。一般原则（一）治疗1.早期梅毒苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续10～15d。对青霉素过敏用以下药物：头孢曲松钠1g/d，静脉滴注，连续10～14d。或多西环素100mg，每日2次，连服15d；或米诺环素100mg，每日2次，连服15d；或口服大环内酯类。治疗方案（一）治疗2.晚期梅毒及二期复发梅毒

苄星青霉素，1次/周，3～4次；或普鲁卡因青霉素，同上，连续20d，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青霉素过敏用以下药物：多西环素或大环内酯类连服30d，剂量同上。（一）治疗3.心血管梅毒

住院治疗心力衰竭，控制心衰后再行驱梅治疗。注射青霉素，需从小剂量开始，且不宜用苄星青霉素，以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。首选水剂青霉素G，剂量第1天10万U；第2天20万U（分2次）；第3天40万U（分2次）；第4天起肌内注射普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续15d为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；对青霉素过敏者处理同上。（一）治疗4.神经梅毒

水剂青霉素G1800万～2400万U静脉滴注，分4～6小时1次，连续10～14d。必要时，继以苄星青霉素，用法同前。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素，用法同前。替代方案：头孢曲松2g，每日1次静脉给药，连续10～14d。对青霉素过敏者处理同上。（一）治疗5.早期胎传梅毒（<2岁）脑脊液异常者：水剂青霉素G10万～15万U/(kg·d)，分2～3次静脉滴注，疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg·d)，肌内注射，每日1次，10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。（一）治疗6.晚期胎传梅毒(>2岁)水剂青霉素G，20～30万U/(kg·d)，分4～6次静脉滴注，10～14天，可用1～2个疗程；或普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌注，10～14天为1个疗程；对较大儿