第10章-神经与精神疾病

第十章神经与精神疾病学习要求掌握：颅脑外伤、常见的神经系统疾病和精神疾病的基本概念熟悉：颅脑外伤、神经系统疾病和精神疾病的主要分类了解：常见神经系统疾病和精神疾病的临床表现、诊断要点、和治疗原则神经系统疾病指发生于神经系统和肌肉的以意识、运动、感觉和自主神经功能障碍为主要表现的疾病。第一节概述神经系统疾病血管病外伤中毒肿瘤变性疾病自身免疫性疾病遗传病营养缺陷代谢障碍性疾病感染一）神经系统疾病的临床表现缺损症状刺激症状释放症状休克症状主要表现为运动、感觉、反射、和自主神经功能障碍二）神经系统疾病的检查CT、CTA、MRI、MRA、DSA、TCD、PET、各种神经电生理检查、脑脊液检查、肌肉和神经的活组织检查、基因检测等精神病学是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、发展规律、治疗和预防的一门学科。精神疾病精神疾病又称精神障碍，指在生物、心理和社会环境因素影响下大脑功能失调、紊乱，导致意志、情感、认知和行为等精神活动的异常，伴有痛苦体验和/或功能损害的疾病。概念精神病神经病or精神疾病病因生物因素心理、环境因素脑血管疾病缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血危险因素及前兆脑血管疾病脑血栓形成是指在脑动脉的颅内、外段血管壁病变基础上形成血栓，管腔逐渐狭窄闭塞引起脑局部血流逐渐减少或致供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死。第二节脑血栓形成特点：四高一多发病率高致残率高死亡率高复发率高并发症多病因与发病机制血管壁病变:最常见的病因为动脉粥样硬化，动脉分叉处多见。脂质堆积、供血不足、炎症等因素血流缓慢血栓形成急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。

若在6小时之内恢复血流，改善脑代谢，损伤仍然可逆并恢复功能。病因与发病机制急性起病，可迅速出现局灶性或弥漫性脑功能缺损的症状、体征等。临床表现辅助检查与诊断一）神经影像学检查常规CT检查，多数患者发病24h后逐渐显示低密度梗死灶二）诊断CT或MRI发现相应梗死灶即可确诊缺血性脑血管病的可靠诊断方法是脑血管造影，它可显示血管狭窄或闭塞的部位。但脑血管造影有使病情加重的危险。脑血栓形成与脑栓塞脑血栓形成和脑栓塞都是缺血性脑血管病。临床上统称为脑梗死。两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同，不可混为一谈。脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。发病脑血栓形成中老年，起病缓慢，发病前有先兆症状，安静和睡眠状态下易发病脑栓塞青壮年，起病急骤，发病多无前躯症状，剧烈运动和情绪激动下易发病病因脑血栓形成脑血管自身的狭窄或闭塞脑栓塞脑血管被血流中所带来的固体、气体、液体等栓子阻塞病史脑血栓形成多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史脑栓塞主要见于心脏病、术后、外伤等症状脑血栓形成以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等。脑栓塞常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。脑血栓形成与脑栓塞区别一）急性期治疗原则1.超早期溶栓治疗2.个体化治疗3.防治并发症4.整体化治疗治疗二）主要措施1.对症治疗2.超早期溶栓治疗3.抗凝治疗4.脑保护治疗5.降纤治疗6.抗血小板治疗7.脑梗死8.外科治疗9.康复治疗10.预防性治疗第三节脑出血高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因长期高血压使小动脉硬化，各种因素导致血压骤升后可使小动脉破裂出血。一般在30分钟内止血，形成血肿压迫和破坏脑组织。一般的CT检查可确定病灶大致情况。①常于体力活动或情绪激动时发病。②发病时常有反复呕吐、头痛和血压升高。③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。④多有高血压病史。⑤腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。⑥CT提示脑实质内高密度灶。辅助检查与诊断第四节颅脑外伤颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折与脑损伤。一）根据颅脑解剖部位头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。二）按颅腔内容物是否与外界交通闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。三）根据伤情程度轻、中、重、特重一）原发性脑损伤1.脑震荡2.脑挫裂伤二）继发性脑损伤1.脑疝2.颅内血肿四）按损伤发生的时间和类型硬脑膜外血肿发生于颅骨内板与硬脑膜之间，是最常见的颅内血肿硬脑膜下血肿是发生于硬脑膜与蛛网膜或脑皮质之间的血肿外伤性硬脑膜下积液颅脑损伤后，液体积聚在硬脑膜下腔，久后积液被粘连的蛛网膜包裹，又称为硬脑膜下水瘤。脑内血肿及脑室内出血血肿位于脑实质内，原发性脑损伤较重。多发性血肿颅内不同部位或同一部位发生两个以上同一类型或不同类型的血肿颅内血肿帕金森病，又名震颤麻痹，是世界上第二常见的慢性中枢神经退行性疾病，发病率仅次于阿尔茨海默病。世界帕金森病协会统计数据显示，目前全球共有570万帕金森患者，我国约有270万，并且每年新增患者约10万人。帕金森病多发于中老年人，男女发病率无差异其病理学表现为中脑黑质多巴胺能神经元损伤或凋亡、纹状体多巴胺含量减少。乙酰胆碱相对增加起病隐匿，发展缓慢。以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常，并伴有一定程度的认知障碍为主要临床特征。非运动症状静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常可伴有一定程度的认知障碍病因与发病机制年龄环境因素MPTP鱼藤酮遗传治疗药物治疗抗胆碱能药物多巴胺能药物DA受体激动剂MAO-B抑制剂COMT抑制剂外科治疗细胞移植及基因治疗康复治疗癫痫，是一组疾病和综合征，为脑部神经元反复突然异常过度放电所致，以反复发作性、短暂性和刻板性神经功能失常为特征。治疗：主要是去除诱因，药物治疗。癫痫病因与发病机制原发性癫痫遗传无实质损害继发性癫痫脑部疾病全身或系统疾病功能异常离子通道功能异常神经递质异常神经胶质细胞异常影响因素遗传年龄觉醒与睡眠周期内分泌改变诱发因素临床症状全面强直-阵挛性发作失神发作强直发作肌阵挛发作痉挛失张力发作单纯部分性发作复杂部分性发作继发全面性发作治疗需持续用药，不应轻易停药。目前认为，至少持续3年以上无癫痫发作时，才可考虑是否可以逐渐停药。停药过程中，每次只能减停一种药物，并且需要1年左右时间逐渐停用。患者应定期复诊。一般治疗：休息、保持卫生、平和心态、戒烟、禁酒等药物治疗手术治疗神经调控治疗阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。

病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。阿尔茨海默病危险因素家族史脑外伤低教育水平母育龄过高或过低重金属接触史吸烟病毒感染甲状腺病病理学特征老年斑神经元纤维缠结神经元丢失颗粒空泡变性Aβ沉积临床表现记忆障碍认知障碍精神和行为障碍日常生活能力下降治疗一般治疗扩血管药物、脑细胞代谢药改善认知功能药物AChE抑制剂，毒扁豆碱、他克林等神经保护性治疗维生素E、MAO-B抑制剂、雌激素替代疗法康复治疗及社会参与训练、强化生活能力精神分裂症，是一组多起于青壮年的病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。精神分裂症病因未明，诱发因素主要是家庭因素、环境因素、自身心理调节能力等临床表现：一）感知觉障碍二）思维障碍三）情感障碍四）意志行为障碍出现幻觉，幻听最常见妄想、被动体验（尤其是被害妄想）联想障碍、思维贫乏情感迟钝或平淡意志减退、紧张综合征1.偏执型最常见，妄想为主，往往伴有幻听2.紧张型精神运动紊乱，紧张综合征临床分型3.青春型情感改变为突出表现4.单纯型症状类似“神经衰弱”5.其他类型1.Ⅰ型精神分裂症（阳性精神分裂症）2.Ⅱ型精神分裂症（阴性精神分裂症）3.混合型精神分裂症（不符合Ⅰ型和Ⅱ型）药物治疗心理与社会康复心理治疗治疗经典药物：氯丙嗪非经典药物：氟哌啶醇情感性障碍心境障碍，又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，主要表现为情感高涨或低落，伴有认知和行为改变，可有幻觉、妄想包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等类型。遗传因素神经递质功能异常神经内分泌功能异常脑电生理变化神经影像变化心理社会因素等病因与发病机制一）