患者入院出院管理制度

患者入院出院管理制度一、前言

患者入院出院管理制度是医疗机构为保障患者权益，确保病历资料的真实性、完整性和可追溯性，依据国家相关法律法规制定的重要规定。该制度旨在加强病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的工作，为提高医疗服务质量、保障医患双方合法权益提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历资料保存原则：医疗机构应当对患者的病历资料实行全面、真实、准确、及时、完整的保存，确保病历资料在规定期限内得以妥善保管。

2.病历资料保存期限：根据国家相关规定，住院病历资料至少保存30年，门诊病历资料至少保存10年。如有特殊规定，从其规定。

3.病历资料保存方式：病历资料应当采取纸质和电子两种方式进行保存。纸质病历应当放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中，确保病历资料的安全；电子病历应当存储在医疗机构指定的服务器上，并采取数据备份、加密等措施，确保数据安全。

4.病历资料保存责任：医疗机构应当明确病历资料保存责任人，确保病历资料在保存期限内的安全、完整。责任人需定期对病历资料进行检查，发现问题及时处理。

5.病历资料销毁：达到保存期限的病历资料，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应当做好记录，并由销毁人员签字确认。

6.病历资料移交：患者转院、转科或出院时，责任医生应当将病历资料及时移交至相应部门或患者本人，确保病历资料的连续性和完整性。

7.病历资料备份：医疗机构应当对病历资料进行定期备份，以防病历资料丢失、损坏等情况发生。备份病历资料应采取安全可靠的方式，确保资料可追溯、可恢复。

三、病历书写

1.病历书写原则

-实事求是：病历书写应客观、真实、准确，严禁虚构、篡改、隐瞒病情。

-及时完整：病历内容应全面，并及时记录患者的病情变化、诊疗经过和治疗效果。

-规范清晰：病历书写应采用规范的医学术语，字迹清楚，不得随意涂改。

2.病历书写要求

-入院记录：患者入院后，医师应在24小时内完成入院记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

-病程记录：医师应每日至少查房一次，并根据患者病情变化及时书写病程记录。

-会诊记录：涉及多个科室的病例，会诊医师应详细记录会诊意见和诊疗建议。

-手术记录：手术医师应在术后及时完成手术记录，包括手术名称、过程、术中所见等。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历书写完成后，责任医生应进行初步审核，确保病历资料的真实性、完整性和规范性。

-病历资料由专人负责收集、整理，并按照规定顺序进行装订。

-装订好的病历资料由归档人员统一归档，确保病历资料的安全、整洁。

2.归档要求

-病历资料归档应遵循“一人一档”原则，确保病历资料的独立性。

-归档时应检查病历资料是否齐全、完整，字迹是否清晰，如有缺失、涂改等问题，应及时查明原因并处理。

-归档人员应做好病历资料的登记工作，记录归档时间、归档人员等信息。

3.病历归档环境

-病历归档室应保持干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗。

-归档室应设置适当的温湿度，避免病历资料受潮、发霉。

-归档室应配备灭火器材和防盗设施，确保病历资料的安全。

4.病历归档查阅

-归档病历资料仅供授权人员查阅，查阅时应做好登记，并遵循保密原则。

-查阅病历资料时，不得随意涂改、损坏、丢失病历，如有需要，可进行复制，但不得带出归档室。

-归档人员应定期对病历归档情况进行检查，确保病历资料的完整性和安全性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医疗机构应明确病历查阅的权限，仅限于医务人员、患者本人或其法定代理人、授权委托人以及相关监管部门等有权查阅病历资料。

-查阅病历的人员需具备相应的资质或身份证明，未经授权不得随意查阅或泄露患者隐私信息。

2.查阅流程

-有权查阅病历的人员，需向医疗机构提出书面申请，填写查阅申请表，并注明查阅目的、范围和期限。

-申请经医疗机构负责人或其授权人员审批同意后，查阅人方可按照规定的时间和地点查阅病历。

3.查阅规定

-查阅病历应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历原件离开指定场所。

-查阅过程中应保持病历资料的完好无损，不得折叠、涂改、损坏或遗失病历。

-查阅病历时，应遵守医疗机构的相关规定，不得拍照、复制、传播患者隐私信息。

4.查阅记录

-查阅病历时，医疗机构应记录查阅人员姓名、查阅时间、查阅目的等信息，并要求查阅人员签字确认。

-查阅记录应归入病历资料中，作为病历管理的一部分。

5.患者本人或法定代理人的查阅

-患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历资料，医疗机构应提供便利。

-患者查阅病历资料时，医疗机构应提供必要的解释和说明，确保患者或其代理人充分了解病历内容。

6.保密与隐私保护

-医疗机构应严格执行病历保密制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。

-查阅病历的人员应遵守保密原则，不得将病历信息用于非诊疗目的。

7.异常情况处理

-如发现病历查阅过程中有违反规定的行为，医疗机构应及时采取措施予以制止，并根据情况追究责任。

-如病历资料在查阅过程中出现丢失、损坏等情况，医疗机构应立即报告并采取相应措施，确保患者权益不受影响。

六、病历复制管理

1.复制原则

-病历复制应遵循真实性、必要性、合法性和保密性原则。

-复制病历资料时，应确保复制内容与原始病历内容一致，不得进行篡改。

2.复制权限

-只有患者本人或其法定代理人、授权委托人以及法律规定的其他有权主体，才能申请复制病历资料。

-申请复制病历资料时，需提供有效身份证明和授权文件，经医疗机构审核同意后方可进行复制。

3.复制申请

-申请复制病历资料的人员，应向医疗机构提交书面申请，明确申请复制的病历范围和目的。

-医疗机构应在收到申请后，按照规定程序进行审核，并及时答复申请人。

4.复制过程管理

-病历复制应由医疗机构指定的专人负责，确保复制过程中的安全与保密。

-复制病历时，应在医疗机构内指定场所进行，不得携带病历原件离开指定区域。

-复制完成后，应由专人核对复制件与原件的一致性，并在复制件上注明“复制件”字样。

5.复制记录

-医疗机构应详细记录复制病历的时间、申请人、复制内容等信息，并由申请人签字确认。

-复制记录应作为病历管理的一部分，与病历资料一同保存。

6.复制费用

-病历复制的费用应按照国家规定执行，医疗机构不得擅自提高收费标准。

-对于特殊困难的申请人，医疗机构可根据情况减免复制费用。

7.复制件使用

-复制件仅限于申请人本人使用，不得转借、传播或用于其他非法目的。

-申请人应妥善保管复制件，防止病历信息泄露。

8.法律责任

-如发现病历复制过程中有违反规定的行为，医疗机构应立即采取措施制止，并依法追究相关人员法律责任。

-申请人如使用复制件进行非法活动，也应承担相应的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-当发生医疗纠纷、医疗事故或法律诉讼等情况时，医疗机构应当及时封存相关病历资料。

-封存病历应遵循医疗机构的封存程序，确保病历资料的原始性和完整性。

2.封存流程

-需要封存病历时，由医疗机构指定的人员在患者或其法定代理人、授权委托人在场的情况下进行封存。

-封存时，应在病历资料袋或盒外注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并加贴封条。

3.封存管理

-封存的病历资料应放置在医疗机构指定的安全区域，由专人负责保管。

-封存病历的保管人员不得随意启封病历，除非有法律规定的特殊情况或经患者或其代理人同意。

4.启封条件

-在医疗纠纷、医疗事故调查或法律诉讼等需要时，经医疗机构负责人批准，可启封病历资料。

-启封病历时，应在患者或其法定代理人、授权委托人在场的情况下进行，并做好启封记录。

5.启封流程

-启封病历应由医疗机构指定的两人以上在场进行，确保启封过程的公正、透明。

-启封时，应记录启封时间、原因、在场人员等信息，并由相关人员签字确认。

6.启封记录

-启封记录应作为病历资料的一部分，由医疗机构妥善保存。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

-医疗机构应建立完善的病历质量管理体系，提高病历书写质量。

2.质量控制措施

-医疗机构应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写水平。

-实施病历质量三级审查制度，即科室自审、质控部门审查、医疗机构负责人审核。

3.质量评估与改进

-医疗机构应定期开展病历质量评估，了解病历书写中存在的问题，