医院门诊病历审核管理制度

医院门诊病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障医院门诊病历审核过程的科学性、合规性和规范性，提高医疗质量和安全水平，订立本制度。本制度依据国家相关法律法规、医疗行业规范以及医院内部管理要求订立。第二条适用范围本制度适用于医院门诊病历审核管理的全过程，包含医院门诊病历的书写、修改、归档和审核等环节的管理。第三条术语定义门诊病历：指患者在医院门诊接受诊疗服务的记录文档，包含临床诊断、治疗方案、医嘱等内容。审核医师：指医院内负责对门诊病历进行审核的医师，具备丰富的临床经验和专业知识。第二章门诊病历书写第四条文档规范医院门诊病历书写应依照以下规范进行：门诊病历以电子病历形式保管，确保内容真实、准确、完整。门诊病历的基本信息包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等，确保患者身份的准确性。临床诊断应明确、准确，包含病史、体征、辅佑襄助检查等内容。治疗方案应详尽、具体，包含用药、手术、非药物治疗等措施。医嘱应明确、规范，包含用药剂量、频次、疗程等。第五条患者知情医生在门诊诊疗过程中应与患者充分沟通，告知诊疗方案和医疗风险，并征得患者的同意。第六条医生责任医生书写门诊病历应依照实际诊疗情况和相关规定进行，确保内容真实、准确、完整。医生应依照规定的时间要求完成病历书写，不得拖延。第三章门诊病历修改和归档第七条修改程序医生在发现门诊病历有错误或遗漏时，应及时进行修改，并在病历上明确标注修改时间和修改内容。医生修改门诊病历后，需要经过审核医师的复核确认并签字。第八条归档管理医院门诊病历应依照医疗质量管理的要求进行归档。归档应以电子形式保管，确保病历的安全性和可检索性。第九条保密措施医院门诊病历的归档管理应严格遵守医疗机构的保密规定，保护患者的个人隐私信息。医院门诊病历的访问权限应依据工作需要进行授权，并记录相关人员的查阅记录。第四章门诊病历审核第十条审核机构医院门诊病历的审核工作由医院内设的病历质控科负责组织实施。医院病历质控科应配备具备丰富临床经验和专业知识的医师担负审核医师。第十一条审核程序审核医师应对门诊病历进行全面、准确的审核，确保内容的科学性、合规性和规范性。审核医师应当在规定的时间内完成审核，并在病历上签字确认。对于审核中发现的问题和不合规情况，审核医师应向医生提出整改看法，并记录在案。第十二条整改要求医生在接到审核医师的整改看法后，应及时进行整改，并在病历上标注整改时间和内容。审核医师应对整改后的病历进行复核确认，并在病历上签字确认。第五章惩罚与嘉奖第十三条惩罚措施对于违反本制度的相关人员，医院将采取以下惩罚措施：对于擅自修改病历、不按规定时间完成病历书写等行为，予以口头警告和书面通报批判。对于重复违规行为、严重偏离临床实际、严重影响医疗质量等情况，考虑追究相关责任人的法律责任。第十四条嘉奖措施医院将依据岗位职责、工作质量和效果等因素，对在门诊病历审核工作中表现优秀的人员予以适当嘉奖，包含表扬、提升等措施。第六章监督与改进第十五条监督机制医院门诊病历审核工作应建立监督机制，定期开展内部审核和外部评估，确保审核程序的科学性和规范性。第十六条改进措施依据审核工作中发现的问题和不足，医院病历质控科将及时提出改进措施，包含加强培训、完善流程、优化系统等。医院病历质控科将定期评估改进效果，并不绝完善审核管理制度。第七章附则第十七条本制度的解释权本制度由医院病历质控科负责解释和修改。第十八条