2024年医疗质量管理考核细则（六篇）

第8页共8页2024年医疗质量管理考核细则1.血液、尿液、粪便检测应在规定时间内完成，同时根据病情迅速完成肝脏、肾脏功能、胸部透视以及其他必要的专科检查。2.初步治疗方案应按照专科诊疗常规制定。3.对所负责的病人，每日至少进行早晚两次查房。4.病程记录需按照规定的时间和要求完成，包括会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、与病人家属的谈话和签字、出院小结和死亡讨论等所有医疗活动，均应详细记录。5.对所管理病人病情的任何变化，应及时向上级医师报告。6.在诊疗过程中，应遵守消毒隔离规定，严格执行无菌操作，以防止医院感染的发生。若发现医院感染病例，需立即填写报告。7.病人出院需经上级医师批准，需注明出院医嘱并交代注意事项。8.病房主治医师需及时审阅下级医师开具的医嘱，并对下级医师的操作提供必要的指导。9.新入院的普通病人应在规定时间内进行首次查房，内容包括但不限于诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和注意事项。10.新入院的急、危、重病人需立即进行检查和处理，并向上级医师报告病情。11.病房主治医师需及时检查和修订下级医师书写的病历，确保出院病历质量，并在病历首页签字。12.对于未能在规定时间内确诊或涉及多专业领域的病例，应及时组织科内或科间会诊。13.待诊病人在住院两周内如诊断不明，需向科室主任申请病例讨论或院内会诊。14.手术和介入治疗前，主治医师需亲自检查病人，做好术前准备，制定严密的手术方案并执行。手术后应立即完成术后记录，并在规定时间内完成手术记录。15.手术后需密切观察患者病情变化，做好术后管理工作，并向上级医师报告。16.负责治愈患者出院审批，确保出院指导的准确性，并向上级医师汇报。17.病房主任(副主任)医师需组织或参与制定本科质量管理方案、规章制度、诊疗和操作常规，并指导和监督下级医师执行。18.对新入院的普通病人，需在规定时间内进行首次查房，对危重病人每日至少查房一次，对病情变化随时查房，并每周组织全科查房。19.对疑难病例和未确诊病例，需组织科内讨论或院内会诊，确保诊断和治疗的准确性。20.审签主治医师审查的转科、出院病历，审批未愈患者出院，并指导出院后的继续治疗。21.急诊抢救病人开始处置时间、院内急会诊到位时间、急诊检查报告出结果时间和平诊检查报告时间需在规定的时间内完成。22.终末控制指标包括但不限于出入院诊断符合率、急重症抢救成功率、无菌甲级愈合率、无菌切口感染率、病床使用率、院内感染率、传染病漏报率、抗生素使用合理性、平均住院天数、平均门诊人次医疗费用、单病种人均住院费用、病历质量甲级率、临床与放射诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、三日确认率、放射诊断甲级率、麻醉死亡率、化验室质控标准等。23.科主任每周组织质量控制小组进行自查，制度不落实或执行不完整的情况将进行扣分。24.医务部每周对各科室进行抽查，诊疗环节中的质量问题和个人、主任的扣分标准将按医院规定执行。25.所有扣分将与个人奖金挂钩，具体扣分值参照医院员工手册相关规定。2024年医疗质量管理考核细则（二）1、工作纪律与职业道德：确保遵循医德医风，保持文明行医态度。2、着装与行为规范：保持整洁的着装，佩戴工作证上岗。3、环境卫生与设施维护：维持科室清洁，节约水电，确保设备良好运行。4、团队协作与协调：积极参与科室协作，保持良好的工作氛围。5、考勤管理：遵守出勤规定，确保考勤记录的准确性。6、违反上述1-3项规定，每人次扣分____；违反4-5项规定，每人次扣分____。考勤以院办考核为准，缺勤者每次扣分____。1、严格执行处方审核，确保划(核)价准确无误。2、提升服务质量：精确配药，双人复核，详细说明药品用法，积极处理患者咨询。3、中药配药精度：中药称量误差不超过____%，处方书写准确率需高于____%，低于标准扣分____，发药错误每例扣分____，患者投诉每次扣分____。1、库房管理：保持良好通风，做好温湿度记录，未做记录扣分____，记录不全扣分____。2、药品质量控制：防止虫蛀、霉变、过期药品，发现违规情况扣分____。3、药品采购与验收：科学制定采购计划，确保临床供应，未做到扣分____，验收不规范扣分____，未执行“五专”要求，每项扣分____，无发药签字扣分____/张，不合格处方扣分____/张，麻醉药品管理不完整扣分____，账物不符扣分____并需查明原因。4、药品效期管理：对即将过期药品进行预警，未及时追踪扣分____。1、遵守工作纪律，保持医德医风，文明行医。2、着装规范，佩戴证件，保持工作环境整洁。3、节约资源，维护设备，确保科室运行有序。4、团队合作，积极参与科室及全院活动。5、考勤记录准确，缺勤或未在岗者按院办规定扣分____/人次。6、严格执行财务规定，挪用公款扣分____/次，未按规定开具票据扣分____/张，未写明病人姓名扣分____/张，大小写不符扣分____/张，私自涂改账页扣分____/处。7、提供零钞服务，确保病人无需额外换钱，未备零钞扣分____/次，接到投诉扣分____/次，少找或不找零钱扣分____/次，投诉处理不当扣分____/次，住院病人账目清理不及时扣分____/笔，涉及责任人扣分____/人。8、确保收费清单准确无误，无相关人员签字扣分____/次，现金管理不及时扣分____/次，住院费用未日清月结扣分____。9、“三基”考核不合格，扣分____/次。10、未按时完成临时或指令性任务，扣分____/次。2024年医疗质量管理考核细则（三）1、工作纪律与职业道德：确保遵循医德医风，保持文明行医态度。2、着装与行为规范：保持整洁的着装，佩戴工作证上岗。3、环境卫生与设施维护：维持科室清洁，节约水电，确保设备良好运行。4、团队协作与协调：积极参与科室协作，保持良好的工作氛围。5、考勤管理：遵守出勤规定，确保考勤记录的准确性。6、违反上述1-3项规定，每人次扣分____；违反4-5项规定，每人次扣分____。考勤以院办考核为准，缺勤者每次扣分____。1、严格执行处方审核，确保划(核)价准确无误。2、提升服务质量：精确配药，双人复核，详细说明药品用法，积极处理患者咨询。3、中药配药精度：中药称量误差不超过____%，处方书写准确率需高于____%，低于标准扣分____，发药错误每例扣分____，患者投诉每次扣分____。1、库房管理：保持良好通风，做好温湿度记录，未做记录扣分____，记录不全扣分____。2、药品质量控制：防止虫蛀、霉变、过期药品，发现违规情况扣分____。3、药品采购与验收：科学制定采购计划，确保临床供应，未做到扣分____，验收不规范扣分____，未执行“五专”要求，每项扣分____，无发药签字扣分____/张，不合格处方扣分____/张，麻醉药品管理不完整扣分____，账物不符扣分____并需查明原因。4、药品效期管理：对即将过期药品进行预警，未及时追踪扣分____。1、遵守工作纪律，保持医德医风，文明行医。2、着装规范，佩戴证件，保持工作环境整洁。3、节约资源，维护设备，确保科室运行有序。4、团队合作，积极参与科室及全院活动。5、考勤记录准确，缺勤或未在岗者按院办规定扣分____/人次。6、严格执行财务规定，挪用公款扣分____/次，未按规定开具票据扣分____/张，未写明病人姓名扣分____/张，大小写不符扣分____/张，私自涂改账页扣分____/处。7、提供零钞服务，确保病人无需额外换钱，未备零钞扣分____/次，接到投诉扣分____/次，少找或不找零钱扣分____/次，投诉处理不当扣分____/次，住院病人账目清理不及时扣分____/笔，涉及责任人扣分____/人。8、确保收费清单准确无误，无相关人员签字扣分____/次，现金管理不及时扣分____/次，住院费用未日清月结扣分____。9、“三基”考核不合格，扣分____/次。10、未按时完成临时或指令性任务，扣分____/次。2024年医疗质量管理考核细则（四）事故发生，表明需要强化规范操作。⑽、确保持证上岗，严格执行职业准入制度。⑾、强化特色科室和重点科室的管理，提升诊断和治疗的精确度。⑿、在医疗流程中，下一流程有责任对上一流程进行监督，如发现计费、发药或处方错误，必须由医务人员核实后修正，禁止让病人承担此责任。⒀、病人出院结算时，由科室内部进行账目核对，禁止病人参与，避免病人反复奔波。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：(1)、选定单病种。应反映医院和科室的工作重点，选择常见多发病的前____种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(2)、规范治疗方案。(3)、设定治愈好转率、死亡率和平均医疗费用。(4)、进行分析与评估：确认是否符合纳入标准和治疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评估，每季度进行____次，并督促整改。2、质量指标管理。年初将医疗质量总指标分解到各科室，年终总结时，医院质量指标分别进行院级和科室级统计，实行月报、季报、半年报和年报，主要通过月报进行管理，定期进行分析评估，特别是对“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等关键指标进行重点考核。二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据获取的信息，确保医疗机构工作人员的质量偏差保持在可接受范围内，包括基础质量控制、医疗过程质量控制和医疗终末质量控制，由质量管理小组负责执行。医疗质量改进旨在提升医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率，主要通过改进分析、制定和落实改进方案、评估改进效果来实现。1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师负责监督和指导下级医(护)师的医疗质量工作。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责全科医疗护理质量的监督、检查和改进。(3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备科)对各科室的医疗护理质量、医疗环境和设备进行监督、检查和控制，由院长和业务副院长负责安排和____检查。2、医疗质量控制的目标是及时发现质量问题，督促整改，以促进医疗质量的提升。3、医疗质量控制的手段包括：(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，对下级医(护)师进行实时检查和控制。(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、工作检查和日常掌握情况，定期或不定期对全科医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过日常掌握、随机抽查和定期检查相结合的方式对各科室进行检查。(4)、检查是质量控制的工具，通过发现问题、分析、评价和推动整改，以实现质量改进，确保服务质量。(5)、实施缺陷管理并进行记录。医疗质量控制数据应细化到科室，科室数据应细化到个人。(6)、在严格管理的基础上实现人性化管理，以教育、纠正和整改为目标，促进质量提升。(7)、以环节管理为主，日常掌握和随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在为患者提供服务时，如违反相关规定或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求或期望，导致投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员发现为不合格服务。(2)、不合格医疗服务处理流程：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评和纠正措施，防止问题扩大和产生不良后果。医院质量控制部门发现的不合格服务或通过日常了解发现的不合格服务，应向科室质控小组或当事人指出。对于共性问题，通过职工大会、周会、科室晨会、制定新规则、举办培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。②对不合格服务进行登记，按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。③医院质量控制部门和临床、2024年医疗质量管理考核细则（五）事故发生，表明需要强化规范操作。⑽、确保持证上岗，严格执行职业准入制度。⑾、强化特色科室和重点科室的管理，提升诊断和治疗的精确度。⑿、在医疗流程中，下一流程有责任对上一流程进行监督，如发现计费、发药或处方错误，必须由医务人员核实后修正，禁止让病人承担此责任。⒀、病人出院结算时，由科室内部进行账目核对，禁止病人参与，避免病人反复奔波。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：(1)、选定单病种。应反映医院和科室的工作重点，选择常见多发病的前____种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(2)、规范治疗方案。(3)、设定治愈好转率、死亡率和平均医疗费用。(4)、进行分析与评估：确认是否符合纳入标准和治疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评估，每季度进行____次，并督促整改。2、质量指标管理。年初将医疗质量总指标分解到各科室，年终总结时，医院质量指标分别进行院级和科室级统计，实行月报、季报、半年报和年报，主要通过月报进行管理，定期进行分析评估，特别是对“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等关键指标进行重点考核。二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据获取的信息，确保医疗机构工作人员的质量偏差保持在可接受范围内，包括基础质量控制、医疗过程质量控制和医疗终末质量控制，由质量管理小组负责执行。医疗质量改进旨在提升医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率，主要通过改进分析、制定和落实改进方案、评估改进效果来实现。1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师负责监督和指导下级医(护)师的医疗质量工作。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责全科医疗护理质量的监督、检查和改进。(3)、医院质控部门(医务科、护理部、后勤、设备科)对各科室的医疗护理质量、医疗环境和设备进行监督、检查和控制，由院长和业务副院长负责安排和____检查。2、医疗质量控制的目标是及时发现质量问题，督促整改，以促进医疗质量的提升。3、医疗质量控制的手段包括：(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，对下级医(护)师进行实时检查和控制。(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、工作检查和日常掌握情况，定期或不定期对全科医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过日常掌握、随机抽查和定期检查相结合的方式对各科室进行检查。(4)、检查是质量控制的工具，通过发现问题、分析、评价和推动整改，以实现质量改进，确保服务质量。(5)、实施缺陷管理并进行记录。医疗质量控制数据应细化到科室，科室数据应细化到个人。(6)、在严格管理的基础上实现人性化管理，以教育、纠正和整改为目标，促进质量提升。(7)、以环节管理为主，日常掌握和随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：(1)、医务人员在为患者提供服务时，如违反相关规定或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求或期望，导致投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员发现为不合格服务。(2)、不合格医疗服务处理流程：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评和纠正措施，防止问题扩大和产生不良后果。医院质量控制部门发现的不合格服务或通过日常了解发现的不合格服务，应向科室质控小组或当事人指出。对于共性问题，通过职工大会、周会、科室晨会、制定新规则、举办培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。②对不合格服务进行登记，按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。③医院质量控制部门和临床、2024年医疗质量管理考核细则（六）1.病房医师职责(1)应迅速对患者进行必要的肝、肾功能、胸透和其他专科检查，以确定病情。(2)遵循专科诊疗规范，制定初步治疗计划。(3)每日至少进行早晚两次查房，关注患者状况。(4)按照规定时间及标准完成病程记录，详细记录包括会诊、术前讨论、特殊治疗、家属谈话及签字等所有医疗活动。(5)对患者病情变化应及时向高级医师汇报。(6)在诊疗过程中遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染。如有医院感染病例，须及时填写报告。(7)患者出院需经上级医师批准，明确出院医嘱并交代注意事项。2.病房主治医师职责(1)对下级医师的医嘱进行审核，提供必要的指导。(2)新入院的普通患者需在规定时间内进行首次查房，内容包括但不限于诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和注意事项。(3)急、危、重患者应立即进行检查和处理，并向上级医师报告病情。(4)检查并修订下级医师的病历记录，确保出院病历质量，并在首页签字。(5)对于未确诊或涉及多专业领域的病例，应及时组织科内或科间会诊。(6)待诊患者在住院两周内诊断不明时，需向科室主任申请病例讨论或院内会诊。(7)正确使用抗生素和专科药物。(8)手术前亲自检查患者，制定手术方案并实施。手术后立即完成术后记录，规定时间内完成手术记录。(9)术后密切观察患者病情变化，做好术后管理工作。(10)负责治愈患者出院审批，向上级医师汇报。3.病房主任(副主任)医师职责(1)参与制定科室质量管理