睡眠呼吸障碍的诊治

第一章

睡眠呼吸障碍第一章

一、睡眠呼吸障碍概述睡眠医学的背景人的一生约三分之一的时间用于睡眠。人体生物钟的发现使人们对睡眠中机体的变化规律有了更深入的了解。许多疾病会在睡眠期间发生或加重，这促使了睡眠医学的形成，睡眠医学主要探讨睡眠相关的疾病。睡眠呼吸障碍疾病的定义与地位睡眠呼吸障碍是以睡眠时呼吸异常为主要特征的一组疾病，在睡眠疾病中位列第二。概述疾病分类根据2014年美国睡眠医学会（AASM）发布的《睡眠疾病国际分类第三版》（ICSD-3），睡眠呼吸障碍包括以下内容：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：这是最常见的类型。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）睡眠相关肺泡低通气症睡眠相关低氧血症睡眠孤立症状及正常变异：总共分为5个类别、17个疾病分型。概述睡眠呼吸暂停定义标准睡眠过程中口鼻呼吸气流消失（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10秒，定义为一次睡眠呼吸暂停事件。类型划分阻塞型睡眠呼吸暂停表现为睡眠过程中口鼻呼吸气流消失，但胸、腹式呼吸仍存在，并且常呈现矛盾运动。中枢型睡眠呼吸暂停特点是睡眠过程中口鼻呼吸气流和胸、腹式呼吸运动同时消失，膈肌和肋间肌也都停止活动。睡眠呼吸异常事件的定义低通气定义标准指睡眠过程中口鼻呼吸气流较基线水平降低≥30%并伴有血氧饱和度下降≥4%，持续时间≥10秒；或者口鼻呼吸气流较基线水平降低≥50%并伴血氧饱和度下降≥3%，持续时间≥10秒。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）定义睡眠中平均每小时发生呼吸暂停与低通气的次数之和。微觉醒定义非快速眼球运动（NREM）睡眠过程中持续3秒以上的脑电图频率改变，包括θ波、α波频率＞16Hz的脑电波（不包括纺锤波）。睡眠呼吸异常事件的定义睡眠呼吸暂停和低通气的分型阻塞性睡眠呼吸暂停定义与特点是以阻塞型睡眠呼吸暂停事件和低通气为主的疾病，由睡眠中反复出现上气道阻塞引起。在我国也被称为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”（OSAHS）。年龄分类成人阻塞性睡眠呼吸暂停：适用于成年患者的类型。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停：专门针对儿童患者的类型，儿童患者在发病原因、症状表现等方面可能与成人有所不同。睡眠呼吸障碍的分类中枢性睡眠呼吸暂停定义与病因是以中枢型睡眠呼吸暂停事件为主的疾病，通常是由于中枢神经系统疾病、充血性心力衰竭等疾病，导致呼吸中枢不能发出有效指令。详细分型（8类）中枢性睡眠呼吸暂停伴陈-施呼吸疾病所致中枢性睡眠呼吸暂停不伴陈-施呼吸高原型周期性呼吸所致中枢性睡眠呼吸暂停药物或其他物质所致中枢性睡眠呼吸暂停原发型中枢性睡眠呼吸暂停婴儿原发型中枢性睡眠呼吸暂停早产儿原发型中枢性睡眠呼吸暂停治疗后中枢性睡眠呼吸暂停睡眠呼吸障碍的分类睡眠相关低氧血症定义与成因是指由全身或神经系统疾病导致的睡眠时低氧，且这种低氧情况不能用其他睡眠呼吸障碍来解释。大多是继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉疾病等。睡眠孤立症状和正常变异主要类型及特点打鼾：呼吸气流通过上气道狭窄部位时振动周边软组织发出的声响就是鼾声，但不伴有其他异常呼吸事件。睡眠呻吟：是深吸气后呼气相延长并伴随像呻吟般单调的声音。这种情况多发生在年轻人，若没有合并其他症状或疾病，一般不需要治疗。临床注意事项睡眠呼吸障碍隐匿，易漏诊。医护人员需提高认识，认真询问病史，仔细甄别，以早期诊治，改善患者预后。睡眠呼吸障碍的分类第一章

二、阻塞性睡眠呼吸暂停CONTENTS1概述2病因和发病机制3病理生理4临床表现5实验室和其他检查6诊断与鉴别诊断7治疗与预防01.概述第二节疾病重要性睡眠呼吸障碍中的地位：是最常见的睡眠呼吸障碍类型。对健康的危害：主要表现为睡眠中反复发生上气道阻塞。它是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等多种全身疾病的独立危险因素，并且是引发交通事故的重要原因之一。流行病学情况发病率：在成人中的发病率为2%-4%，按照这个比例推算，目前全球约有9.36亿阻塞性睡眠呼吸暂停病人。性别和年龄差异：男性发病率高于女性，女性绝经后以及老年人的发病率明显升高。概述02.病因和发病机制第二节发病机制复杂解剖结构因素：部分病人存在上气道解剖结构狭窄，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、扁桃体肥大、舌体肥大、小颌畸形等。其他因素作用：咽部神经肌肉功能异常、局部氧化应激和炎症、遗传因素等也在发病中共同起作用。高危因素一般因素：肥胖、男性、饮酒、服用镇静催眠或肌肉松弛类药物、高龄是发生阻塞性睡眠呼吸暂停的高危因素。疾病因素：一些疾病如甲状腺功能减退、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等易引起阻塞性睡眠呼吸暂停。病因和发病机制发病过程进入睡眠后，由于上述各种因素使上气道完全或部分阻塞，引起睡眠呼吸暂停/低通气。呼吸暂停/低通气后，体内血氧下降、二氧化碳水平升高，刺激呼吸中枢，同时出现觉醒或微觉醒反应，使上气道重新开放，呼吸暂停/低通气消失，之后血氧和二氧化碳恢复正常，再次入睡，引起下一次呼吸暂停/低通气，如此周而复始，形成了阻塞性睡眠呼吸暂停。病因和发病机制03.病理生理第二节病人特点与初始影响阻塞性睡眠呼吸暂停病人通常较为肥胖。肥胖易导致限制性通气功能障碍，进而引起低氧。睡眠呼吸暂停发生时会加重低氧血症，可能伴有高碳酸血症，也可能不伴有。长期影响长此以往，在清醒状态下，部分病人动脉血气会出现不同程度的血氧降低和二氧化碳分压升高。对伴随呼吸系统疾病的影响若病人伴有慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病，会使这些伴随疾病加重。呼吸系统血压变化正常人睡眠时血压降低，但阻塞性睡眠呼吸暂停病人在呼吸暂停时会出现不同程度的一过性血压升高，从而使血压失去正常节律。这一变化与睡眠时反复发作的低氧血症和高碳酸血症、显著的胸腔内压力变化、频繁的觉醒反应以及交感神经兴奋有关。呼吸系统心律失常一些阻塞性睡眠呼吸暂停病人会出现不同程度的心律失常。呼吸暂停时，一般表现为副交感神经过度兴奋，心律失常多以窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞为主。恢复呼吸时，则表现为交感神经兴奋性增高，常出现心率加快，严重者可引起猝死。肺动脉高压与慢性肺源性心脏病睡眠时伴随呼吸暂停引起的低氧还可使肺动脉压升高。持久的肺动脉高压能引起慢性肺源性心脏病。呼吸系统对内分泌系统的影响阻塞性睡眠呼吸暂停主要引起交感神经活性增强，使得下丘脑-垂体-肾上腺功能失调，激素分泌失去正常节律。因而常引起胰岛素抵抗，促进糖尿病的发生。对其他系统的影响血液系统：长期慢性间歇低氧可引起继发性红细胞增多和血栓形成。神经系统：睡眠时反复觉醒、深睡眠减少、睡眠片段化会损伤脑功能，引起精神、神经和行为异常，促进认知功能障碍的发展。消化系统：由于胸腔内压力波动，可引起胃食管反流。肿瘤方面：由于反复的氧化应激和慢性炎症，阻塞性睡眠呼吸暂停也可促进肿瘤的发生和迁移。其他系统04.临床表现第二节常见表现睡眠中症状：夜间睡眠中打鼾且鼾声不规律，反复出现呼吸暂停及觉醒。晨起症状：晨起头痛、口干。白天症状：白天嗜睡，记忆力下降。其他症状：有的病人出现夜尿增多、性功能减退、遗尿，严重者可出现心理、智力、行为异常。临床表现易合并的疾病易合并高血压、冠心病、心律失常（特别是以慢-快心律失常为主）、心力衰竭、慢性肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗、肾功能损害以及非酒精性肝损害等。因此，对于有上述合并症的病人，应仔细询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停的症状。临床表现体格检查基本指标测量：记录身高、体重，计算体重指数（BMI），测量血压（睡前及醒后血压）、颈围。颌面形态评定：重点观察有无下颌后缩、小颌畸形。鼻腔及咽喉部检查：注意有无腭垂肥大、扁桃体肿大、舌体肥大及腺样体肥大等上气道狭窄情况。相关检查由于易出现心脑血管并发症，故应根据临床症状进行心、肺、神经系统等相关检查。临床表现05.实验室和其他检查第二节血常规：部分病人可出现红细胞和血红蛋白增高。这是由于长期慢性间歇低氧刺激机体造血系统，导致红细胞生成增多。血糖、血脂：部分病人可见血糖、血脂增高。阻塞性睡眠呼吸暂停引起的内分泌系统紊乱，如胰岛素抵抗等，可导致血糖升高；同时，脂肪代谢异常也可能使血脂升高。动脉血气分析：可有不同程度的低氧血症和二氧化碳分压增高。这与睡眠中呼吸暂停导致的通气不足有关。心电图：可出现心律失常。如前文所述，阻塞性睡眠呼吸暂停病人易出现各种心律失常，心电图检查可以帮助发现这些异常。肺功能：部分病人可表现为限制性通气功能障碍。肥胖以及上气道狭窄等因素可导致肺通气受限。X线头影测量（包括咽喉部测量）：可以帮助评估上气道的解剖结构，了解是否存在狭窄等异常情况。辅助检查监测内容及作用：多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的“金标准”。正规监测一般不少于7小时的睡眠，同步记录病人睡眠时的脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、心电图等指标。通过这些指标的综合分析，可以准确了解病人睡眠呼吸暂停的程度和类型。替代方法：如果没有条件进行多导睡眠监测，也可选用便携式监测仪进行初筛。便携式监测仪虽然不能提供像多导睡眠监测那样全面的信息，但可以初步判断是否存在睡眠呼吸暂停的问题。多导睡眠监测（PSG）06.诊断与鉴别诊断第二节诊断依据主要根据病史、体征和多导睡眠监测结果。病史方面，关注夜间睡眠打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡等日间症状。体征检查包括身高、体重、BMI、血压、颈围、颌面形态及鼻腔咽喉部检查。多导睡眠监测显示呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时且以阻塞型事件为主，或无症状但AHI≥10次/小时且以阻塞型事件为主，同时有重要脏器损害可诊断。诊断病情分度按照AHI和夜间最低动脉血氧饱和度（SaO₂）分度，因AHI与血氧饱和度变化不平行，以AHI为主要标准并注明低氧血症水平。诊断与打鼾鉴别表现：睡眠时有明显鼾声，规律而均匀。多导睡眠监测：AHI＜5次/小时，睡眠时低氧血症不明显。鉴别诊断与上气道阻力综合征鉴别表现：睡眠中上气道阻力增加。多导睡眠监测：反复出现α觉醒波，夜间微醒觉＞10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。鉴别诊断与发作性睡病鉴别主要表现：白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年，少数有家族史。诊断依据：多次小睡睡眠潜伏期试验时平均睡眠潜伏期＜8分钟伴≥2次的异常快动眼睡眠。鉴别要点：询问家族史、发病年龄、主要症状及多导睡眠监测结果，且该病与阻塞性睡眠呼吸暂停合并发生机会多，不可漏诊。鉴别诊断07.治疗第二节病因治疗纠正引起阻塞性睡眠呼吸暂停或使之加重的基础疾病如对甲状腺功能减退者应用甲状腺素治疗行为干预主要包括指导病人控制饮食减轻体重，养成良好的睡眠卫生，以侧卧位睡眠为主，避免危险因素如吸烟、饮酒（尤其在晚上）、使用镇静催眠药等。行为干预无创气道正压通气的类型临床常用的无创气道正压通气包括持续气道正压（CPAP）通气、自动CPAP（auto-CPAP）通气和双水平气道正压（BiPAP）通气。CPAP通气的原理及作用原理：CPAP通气是通过持续将正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期处于正压状态而不出现塌陷。作用：能有效改善上气道阻塞，减少心脑血管等不良事件的发生，是中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法。无创气道正压通气其他通气方式的适用情况自动CPAP通气和BiPAP通气可用于那些不能耐受CPAP通气治疗的病人。对于CO₂潴留明显者建议使用BiPAP通气。在应用无创气道正压通气前应进行压力滴定，以选择合适的通气压力和模式。无创气道正压通气CPAP通气治疗的适应证中重度阻塞性睡眠呼吸暂停轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等经过其他治疗如腭垂腭咽成形术、口腔矫治器等仍存在阻塞性睡眠呼吸暂停；阻塞性睡眠呼吸暂停合并慢阻肺病，即“重叠综合征”；阻塞性睡眠呼吸暂停的围手术期治疗。无创气道正压通气CPAP通气治疗的慎用或禁用情况胸部X线或CT检查发现肺大疱气胸或纵隔气肿血压明显降低或休克急性心肌梗死病人血流动力学指标不稳定脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制青光眼无创气道正压通气原理通过佩戴一体式或分体式下颌前移器，将下颌骨向前牵拉，扩张咽部气道，改善上气道梗阻。适用人群单纯打鼾及轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停病人。有下颌后缩者。不能耐受CPAP通气、不能手术或手术效果不佳者。口腔矫治器手术定位考虑到获益和风险，手术不作为中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的初始治疗，需严格掌握