094.烧心与反流的诊断与治疗

烧心与反流诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.急诊处理概念01一、概念烧心（heartburn）是常见的上消化道症状，表现为上腹部或胸骨后的不适或烧灼感，可向上延伸至咽部。烧心一般呈间歇性发作，多见于进食后、运动中或平躺时，在饮水或服用抗酸剂后可以缓解。反流（regurgitation）是指在无恶心、干呕和不用力的情况下，胃内容物逆流入食管，甚至口咽部所引起的症状。病人诉喉咙或口腔中有酸味或灼热的液体（反酸），可能还含有未消化的食物颗粒（反食）。弯腰、呃逆或其他可增加腹压的动作都会引起反流。烧心与反流可经常反复发生，并影响日常生活。一、食管损伤食管黏膜，引起炎症、糜烂、溃疡，导致胸骨后疼痛、吞咽疼痛，严重时可出血。可能造成食管狭窄，出现吞咽困难。长期可引发Barrett食管，增加患食管腺癌风险。二、呼吸系统反流物误吸入呼吸道，可引起咳嗽、喘息、呼吸困难等，甚至导致吸入性肺炎。对机体影响一、概念病因021.反射性呕吐指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。（2）胃、十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。二、病因二、病因1. 食管动力异常2. 食管炎症3. 食管憩室4. 消化不良5. 功能性消化道疾病6. 系统性硬化症7. 腹腔肿瘤8. 其他1.食管动力异常：机制食管神经肌肉结构受损和/或功能障碍常见疾病胃食管反流病、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛贲门失弛缓症食管狭窄（手术、外伤、感染、肿瘤）食管动力异常（饮酒、吸烟、高脂饮食）二、病因2、食管炎症：嗜酸细胞性食管炎吞咽困难、食物嵌顿，烧心、反酸、腹痛、胸骨后不适机会性真菌或病毒性食管感染烧心、胸痛、嗅觉障碍Chagas巨食管由锥虫感染所致食管无张力性扩张吞咽困难、吞咽痛、胸痛和反流二、病因3、食管憩室嗜酸细胞性食管炎吞咽困难、食物嵌顿，烧心、反酸、腹痛、胸骨后不适机会性真菌或病毒性食管感染烧心、胸痛、嗅觉障碍Chagas巨食管由锥虫感染所致食管无张力性扩张吞咽困难、吞咽痛、胸痛和反流二、病因3、食管憩室食管中段和膈上憩室通常不引起症状较大时可潴留食物而引起吞咽困难和反流4、消化不良恶心、呕吐、烧心、反流、早饱、腹胀等一组症状器质性消化不良多起因于胃十二指肠区域的疾病如慢性胃炎、消化性溃疡二、病因5、功能性消化道疾病消化道动力障碍常可伴有功能性胃肠病而加重症状内脏高敏感功能性疾病的发病基础功能性消化不良、肠易激综合征病人可有烧心与反流、恶心和呕吐等症状此类病人可能处于不同程度的焦虑、抑郁状态二、病因6、系统性硬化症雷诺现象胃食管反流症状7、腹腔肿瘤肿瘤本身或腹腔内转移、播散均可引起消化道症状包括烧心、恶心、早饱、消化不良、便秘和腹痛

8、其他婴儿、妊娠、肥胖、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态、服用某些药物二、病因据报道，至少有40%的人会间歇性地感到烧心。1、一般原因：烧心是由胃酸反流过多引起。当食管下括约肌（LES）受到某些致病因素影响、结构遭到破坏或出现一过性LES松弛时，均可引起反流。三、发生机制2、加重反流的因素：食管蠕动性差食管对反流物的清除力下降食管上皮的抗酸屏障减弱胃排空功能障碍唾液的产生异常三、发生机制3、抗反流机制减弱的因素：长期吸烟饮酒肥胖糖尿病抑郁焦虑三、发生机制4、特殊情况的烧心与反流有些烧心与反流病人表现出正常的食管酸暴露可能是由于非酸性物质的反流或食管黏膜神经的敏感性增强。5、脑-肠轴与烧心脑-肠轴是存在于中枢神经系统和消化道之间的双向调节通路涵盖免疫系统、神经内分泌系统、中枢神经系统和肠道微生物等被认为在消化道功能障碍中具有关键性作用。三、发生机制临床表现03四、临床表现1.发生的时间烧心与反流常在餐后1小时出现，也可在夜间入睡时发生，多见于胃食管反流病。四、临床表现2、与体位及进食的关系常常在卧位、弯腰或腹压增高时烧心、反流症状加重。进食高脂肪、巧克力、咖啡等食物，使用钙通道阻滞剂、地西泮、茶碱等药物及某些激素（胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性肠肽等），均可降低LES压力，引起烧心、反流。3、反流物的性质胃食管反流病的病人口腔内可有酸味或苦味，亦可有食物。食管下端功能性或器质性狭窄病人的反流物可见食物而酸味少见。四、临床表现4.与情绪的关系伴有功能性疾病的烧心与反流，多与情绪有关，抑酸治疗效果不佳。四、临床表现伴随症状04五、伴随症状1. 伴胸骨后不适、嗳气、咽喉不适等

多见于胃食管反流病。2. 伴吞咽困难、胸痛、消瘦

见于食管癌、贲门失弛缓症等。3. 伴间歇性胸痛和吞咽困难

见于弥漫性食管痉挛等。4. 伴恶心、呕吐

应考虑食管狭窄、急性胃炎、消化性溃疡、消化不良等。5. 伴雷诺现象、肌关节痛、皮肤改变等

见于系统性硬化症等。问诊要点05一、一般信息年龄、性别：不同年龄段和性别可能有不同的患病倾向。例如，中老年人、肥胖者、孕妇等更容易出现胃食管反流。职业：某些职业可能与烧心和反流的发生有关，如长期站立工作、弯腰工作等可能增加腹压，从而诱发胃食管反流。六、问诊要点二、症状特点烧心的部位、性质、程度和持续时间：烧心通常位于胸骨后，可表现为烧灼感、疼痛或不适。询问烧心的程度可以用轻度、中度或重度来描述，持续时间也有助于判断病情的严重程度。反流的内容物：了解反流物的性质，是酸性液体、食物残渣还是其他物质。症状出现的时间和频率：是在进食后、弯腰、平卧等特定情况下出现，还是无明显规律？每天发作的次数是多少？加重和缓解因素：哪些因素会加重症状，如进食辛辣食物、饮酒、吸烟、弯腰、平卧等？哪些措施可以缓解症状，如站立、服用抗酸药物等？六、问诊要点三、相关病史消化系统疾病史：是否有胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、食管裂孔疝等消化系统疾病？手术史：是否有腹部手术史，尤其是胃、食管手术史？药物使用史：是否正在服用可能引起烧心和反流的药物，如抗生素、非甾体类抗炎药、钙通道阻滞剂等？饮食习惯：是否有暴饮暴食、进食过快、喜食辛辣、油腻、酸性食物等不良饮食习惯？生活方式：是否有吸烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯？是否长期处于精神紧张、压力大的状态？六、问诊要点四、伴随症状胸痛：烧心和反流有时可伴有胸痛，需要与心脏疾病引起的胸痛相鉴别。询问胸痛的性质、部位、放射范围、持续时间等。吞咽困难：是否有吞咽困难、疼痛或梗阻感？这可能提示食管狭窄或其他食管疾病。咳嗽、喘息：胃食管反流可引起呼吸道症状，如咳嗽、喘息等。询问咳嗽的性质、发作时间、与烧心和反流的关系等。声音嘶哑：反流物刺激喉部可导致声音嘶哑，了解声音嘶哑的出现时间、持续时间和变化情况。六、问诊要点五、家族史是否有家族成员患有胃食管反流病、消化系统疾病或其他相关疾病？家族史可能提示遗传因素在疾病发生中的作用。六、问诊要点临床诊治061、一般检查生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估患者的基本生命状态。身高、体重：了解患者是否存在肥胖等情况，肥胖是胃食管反流病的危险因素之一。2、头颈部检查：口腔：观察口腔黏膜是否有炎症、溃疡等，反流的胃酸可能刺激口腔黏膜引起不适。咽部：查看咽部是否充血、红肿，胃食管反流可导致咽部炎症。七、体格检查3、胸部检查视诊：观察胸廓外形是否正常，有无畸形。触诊：检查胸部有无压痛，尤其是胸骨后区域。叩诊：判断肺部的清音、浊音等情况，排除肺部疾病引起的类似症状。听诊：听肺部呼吸音是否正常，有无干湿啰音等异常呼吸音。同时注意心脏听诊，排除心脏疾病导致的胸痛等症状与胃食管反流病相混淆。七、体格检查1、胃镜检查是诊断胃食管反流病的重要手段，可以直接观察食管黏膜的损伤情况，如糜烂、溃疡等。还可以排除其他食管和胃部疾病，如食管癌、胃癌等。2、24小时食管pH监测可以连续监测食管内的pH值变化，确定是否存在胃酸反流。对于症状不典型或药物治疗效果不佳的患者，具有重要的诊断价值。八、辅助检查3、食管测压测量食管的压力和运动功能，了解食管下括约肌的压力、松弛情况以及食管的蠕动功能。有助于评估胃食管反流病的严重程度和治疗效果。八、辅助检查1、生活调整抬高床头：睡觉时将床头抬高15-20厘米，可以减少夜间反流。避免进食后立即平卧：建议饭后至少等待3小时再平卧。减肥：减轻体重可以降低腹压，减少反流的发生。戒烟限酒：吸烟和饮酒会降低食管下括约肌压力，加重反流症状。避免食用刺激性食物：如辛辣、油腻、酸性食物等，减少对食管黏膜的刺激。九、治疗2、药物治疗抗酸药：如氢氧化铝、铝碳酸镁等，可以中和胃酸，缓解烧心症状。抑酸药：H₂受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁