低血容量性休克护理查房

低血容量性休克护理查房

2020-9-15姓名：周松性别：男年龄：81岁入院时间：2020-6-20主诉：发现神志改变1小时.入院诊断:1、脑出血（左侧基底节）

2、高血压病3级极高危组。3、冠心病心脏扩大心功能2级。4、应激性溃疡并出血。5、肺部感染。病史四测：T：37.5℃P：96次/分R：26次/分BP：142/88mmHg现病史：患者儿子诉：1小时前发现患者神志改变，倒在家里，呼之不应。地上可见呕出的红色胃内容物，伴小便失禁。无发热、抽搐、呼吸困难等症状。发病后未做任何处理，立即由我院120接诊入院，途中予吸氧、建立静脉通道。门诊急查头颅CT提示“1、左侧基底节脑出血。2、考虑右枕叶脑梗塞。3、脑萎缩。”因病情危重，以“脑出血”收住我科。发病以来，未进食，大便未解。

既往史：患者去年底因左侧基底节脑出血、脑梗死、冠心病、高血压病在我院神经内科住院治疗，病情好转出院，肢体活动无明显障碍。高血压未系统服药控制及监测。专科检查：GCS评分8分，神志浅昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径2/2mm，对光反射灵敏；四肢肌力患者检查不合作，左侧肢体偶见活动，右侧肢体未见活动.右侧肢体肌张力增高，右巴宾斯基征阳性。病史6-1入住ICU患者神志浅昏迷，气道内吸出较多血性痰液，有低热。胃管引出咖啡色胃液。左侧基底脑出血大于30ml，暂未破入脑室、告病危，重症监护。6-6患者呼之偶能睁眼，痰多，黄稠，左侧肢体偶见活动，右侧肢体未见活动.右侧肢体肌张力较前减低示:影像学示右肾囊肿，痰培养正常菌群，复查：左侧基底节区高密度影范围较前稍增大，周围水肿较前明显，左侧侧脑室受压变小，双侧侧脑室内高密度影较前基本相同。今停用甘露醇改白蛋白加甘油果糖脱水控制脑水肿。6-7下午转入我科继续予以告病危，保持呼吸道通畅，中心吸氧，呼吸机辅助支持，并予以抗炎、消肿、止血、脱水、护脑、护胃、护心、降压、止咳化痰、纠正脑组织水肿、静脉营养等对症支持治疗。神志昏睡，GCS评分为10分。左侧肢体肌张力稍高，右侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力4级，右上侧肌力0级，右下肢肌力3级。6.-14患者神志昏睡，近两天患者神志较前稍变差，呼之无睁眼，并出现大便拉稀现象。治疗经过治疗经过6-15抽血检查回报示：天门冬氨酸氨基转移酶:49.3U/L提示肝功能较前明显改善；白蛋白:39.3g/L提示低蛋白血症；尿素:12.32mmol/L、肌酐:153umol/L、尿酸:456umol/L提示肾功能不全，细菌培养结果为：鲍曼不动杆菌复合菌，伴出现血尿，解稀便约20次，(考虑菌群失调，加用双歧杆菌）并加用左氧氟沙星注射液联合抗炎。6-20

大便次数明显减少，神志嗜睡，停病危改病重，病情相对稳定，泌尿外科会诊后考虑目前暂不排除前列腺癌可能，需行手术治疗，左肾多发性囊肿暂时不需手术，但患者新发脑出血，是手术禁忌症。6-27

今晨出现血压为68/34mmHg左右，心率下降，立即急查床旁心电图、静脉补液并请心内科医师急会诊考虑诊断为：1.低压性休克；2.冠心病心功能2级，后暂停所有降压药物及扩管药物，3.扩容补液，应用血管活性药物，0.9%氯化钠+多巴胺120mg泵入，血压维持在110/70mmHg左右，18:26出现血压下降，心率下降，无尿，予转ICU治疗。治疗经过ICU：患者已补3000+液体，现心率120+,停多巴胺，改去甲6mg泵入升压，维持收缩压100mmhg以上；控制静脉液体入量防止心衰，.纳洛酮1.2mg促醒；蒙脱石、培菲康止泻，维持尿量50ml/h。入住ICU5h后仍无尿，23:59测CVP4cmH2O,示容量不足，治疗上予多巴胺40mg+速尿60mg缓慢泵入利尿护肾，人血白蛋白10克扩容，谷胱甘肽2.7、肾氨护肾，西地兰0.3mg强心。6-28患者神志昏睡，唤醒后能点头、摇头，未见有拉稀现象，入科后入量1619ml,出量1460ml6-29血压仍需去甲小剂量维持、在未利尿情况下昨入量3941ml,出量3030ml提示肾功能逐渐恢复，大便隐血阳性警惕消化道出血，今加用兰索拉唑、硫糖铝护胃6-30

停用去甲，患者肾功能已恢复正常，总蛋白:54.7g/L↓;白蛋白:29.6g/L↓示低蛋白血症，低蛋白予输注人血白蛋白和血浆。神志转嗜睡。7-5

继续转我科治疗休克（shock）是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。（有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力）低血容量性休克：指体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液而引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。相关知识当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。病因

临床表现

①低血容量休克患者可出现心悸、头昏、乏力、出汗、晕厥、呼吸加快、皮肤湿冷苍白、口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊甚至昏迷②应特别警惕出汗、心悸、乏力、头重脚轻感等内出血的早期症状。③也可出现与病因相关的症状，如黑便、便血、尿血、腹泻、呕吐、多尿、皮肤黏膜出血等血容量丢失的症状。④脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降（当中心温度〈34°C，可导致严重的凝血功能障碍）⑤收缩压低于90-80mmHg或高血压者血压下降20%以上，脉压差在20mmHg以下⑥尿量减少（每小时＜30ml）⑦中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度（CVP＜5mmHg.）创伤患者应询问有无胸痛、腹痛、腰背与肢体疼痛，询问受伤机制，如高坠伤、交通伤被抛出车外、被碾压等。早期血压可不下降或轻度升高，后期表现为血压下降。低血容量性休克分期1.微循环收缩期：血压变低，交感神经兴奋，末梢神经释放去甲肾上腺素，交感神经支配肾上腺髓质释放儿茶酚胺（正肾、副肾、多巴胺），作用于a受体，使血管收缩。作用于毛细血管前括约肌（迂回通路）使其收缩，将血液入口关闭；使血液存于大血管内而非毛细血管网内。此时，毛细血管网内的血液只出不进。2.微循环扩张期：血液再毛细血管网中只出不进，细胞缺乏营养和氧气，会被破坏。细胞内代谢的乳酸、翔安、缓激肽、组胺会释放出来（拥有扩血管作用），作用于毛细血管前括约肌，此时毛细血管网内，血液只进不出。血液全部进入毛细血管网内，血压进一步下降，代谢性酸中毒。此时微循环停滞，血栓形成。3.微循环衰竭期：组织功能障碍，细胞坏死。此时透明血栓形成，消耗大量凝血物质，引发DIC。1、首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，给予机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施，止血带应用也十分有效。应该尽快地建立起两根静脉输液通道。2、大量快速补液、补充血容量。积极纠正低容量性休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快手术或介入止血。对于出血部位不明确、存在活动性失血的患者，应迅速利用包括超声和CT在内的各种必要手段来查找病因。3、应该迅速输入1～2L的等渗平衡盐溶液，为保证组织氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。若病人血压回复并维持，表明失血量较小且已不再继续出血，若病人血红蛋白＞100g/l、血细胞比容＞30%，表明能够满足病人的生理需要，可不必输血。4、低血容量性休克患者一般不首先使用血管收缩药物。研究证实，这些药物会进一步加重器官灌注不足和缺氧。

处理原则低血容量性休克的护理流程

评估：面色苍白、表情淡漠；

口渴、肢体湿冷

脉搏细速、血压下降、脉压减少。

低血容量性休克立即通知医生紧急处理：确认有效医嘱并执行：监测：初步判断1、平卧位、保暖；2、建立静脉通路；3、吸氧；4、心电监护；5、心理安慰。1、快速补液，备血、输血；2、药物：扩容、血管活性药3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极处理原发病。1、意识、生命体征；2、尿量；3、皮肤粘膜出血、出汗、

皮肤弹性；4、CVP护理诊断、措施组织关注量减少：与休克有关1、扩容、补液建立静脉通道可先经静脉快速（45分钟内）滴注平衡盐溶液和人工胶体液，必要时予输血。2、尿液的观察记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能3、医嘱严格使用血管活性药，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速。4、准确记录24h出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，注意保暖5、观察病情，动态观察患者意识状态、生命体征变化。护理诊断、措施气体交换受损1、环境与休息，头胸部抬高，以利于呼吸2、病情观察，观察呼吸状况，判断呼吸困难类型监测血氧饱和度和动脉血气变化3、心理护理4、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物5、给予吸氧，改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度护理诊断、措施有感染的危险：与疾病有关1、降低体温，可选用物理降温或药物降温法。2、抗感染，先遵医嘱运用光谱抗生素，再根据药敏实验选择窄谱抗生素3、加强病情观察，观察生命体征，准确记录24h出入水量。4、补充营养和水分。5、做好口腔护理及皮肤护理护理诊断、措施有皮肤完整