093.恶心与呕吐诊断与治疗

恶心与呕吐诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.急诊处理概念01一、概念恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶心，继而呕吐。呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用。持久而剧烈的呕吐，可引起水电解质紊乱代谢性碱中毒营养障碍食管、贲门黏膜撕裂而出血焦虑、烦躁，心理疾病呕吐对机体影响一、概念病因021.反射性呕吐二、病因2.中枢性呕吐3.前庭障碍性呕吐1.反射性呕吐指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。（2）胃、十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。二、病因1.反射性呕吐（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫瘢等。（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆襄炎或胰腺炎等。（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。（6）其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。二、病因二、病因2.中枢性呕吐见于颅内压增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等。中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。（1）神经系统疾病:①中枢神经感染：各种脑炎、脑膜炎；②颅内血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；③颅脑损伤：如脑挫裂伤或颅内血肿④癫痫：特别是持续状态。（2）全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。二、病因2.中枢性呕吐（3）药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。（5）精神因素：胃神经官能症、癒症、神经性厌食等。

二、病因3.前庭障碍性呕吐与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止。凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

1.呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构一是神经反射中枢，即呕吐中枢（Vomitioncenter）位于延髓外侧网状结构的背部接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动直接支配呕吐的动作三、发生机制1.呕吐中枢二是化学感受器触发带（Chemoreceptortriggerzone）位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。三、发生机制呕吐中枢神经反射中枢化学感受器触发带消化道泌尿生殖系统冠状动脉内耳前庭大脑皮质其他外来性化学物质或药物内生性代谢产物刺激胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽门收缩腹肌收缩膈肌下降呕吐发生机制示意图传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等)传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经)2、呕吐的三个阶段即恶心、干呕（vomiturition）与呕吐恶心（nausea)①胃张力和蠕动

十二指肠张力干呕(vomiturition)②胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐(vomiting)③胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容从胃返流排除体外①③②三、发生机制临床表现03四、临床表现1.呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。四、临床表现2.呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。3.呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。四、临床表现4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。四、临床表现伴随症状04五、伴随症状1.伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸急性胆囊炎或胆石症。3.伴头痛及喷射性呕吐颅内高压症或青光眼。4.伴眩晕、眼球震颤见于前庭器官疾病。5.应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物呕吐可能与药物副作用有关。6.已婚育龄妇女早晨呕吐早孕。问诊要点05呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、呕吐物的性状及气味、与进食的关系发作的诱因症状的特点与变化加重与缓解的因素诊治情况六、呕吐的问诊要点病例分享

患者女性，21岁，因频发呕吐6天来诊，呕吐物带少量血丝，期间解黑便一次，无腹痛，无头痛，无头晕，2次都是在急诊科给予对症支持治疗后离院，呕吐反复发作，偶有少量血丝，病程中患者无发热，无咳嗽，无咯血，无晕厥，小便正常。第三次就诊急诊科查心电图提示窦性心动过速，心室速135次。血常规：血红蛋白示110g/L，余未见明显异常。考虑上消化道出血转入急诊抢救室。第1、2次未做任何检查。

查体：体温、血压、呼吸正常，脉搏135次/分，神清合作，无贫血貌，双肺呼吸音清，无啰音，心律135次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。患者为年轻女性患者，此次因呕吐入院，重点是要查呕吐原因，所以首先考虑的是否妊娠。作为一个临床医师，遇到女性患者一定要多一个心眼，要问月经史，而且要问仔细，有时候还须完善一些检查排除妊娠，此患者一转进抢救室一查血HCG升高明显，而且大于20万，完善妇科彩超提示:宫内早孕。一看到这，为前面接诊的医生捏了一把冷汗，幸运的是患者本人不要这孩子，逃过一劫。女性一定要问经期、一定要问、一定要问，毕要时还须去查妊娠实验等检查。1.起病经过急抑或是慢性过程。2.呕吐特点常发生的时间、环境、心理状态；呕吐的方式；呕吐与进食的关系；呕吐物的性状。3.伴随症状腹痛、腹泻、发热、黄疸、吞咽困难等。4.其他病史慢性肝肾疾病、糖尿病、肿瘤等。5.诊治情况①常规化验；②胃镜、腹部超声、腹部X线平片、食管X线造影；③治疗情况。[病例介绍]青年女性，29岁，因“恶心与呕吐5日”来院就诊。病人5日前无明显诱因出现恶心及呕吐不适。作为接诊医生，你会怎样进行问诊?[问诊要点]1.起病经过急抑或是慢性过程:急性发病时共餐者有无类似症状2.呕吐特点常发生的时间、环境、心理状态，呕吐的方式，呕吐与进食的关系;呕吐物的性3.伴随症状腹痛、腹泻、发热、黄疽、吞咽困难，血尿、剧烈腰痛、下腹痛及尿频、尿急、尿痛、头痛、偏瘫、言语及意识障碍，眩晕、耳鸣、听力下降及眼球震颤:胸痛、心悸、呼吸困难.高血压;呕血、黑粪、贫血。急诊处理061.咽部有无充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压。2.注意颈部有无抵抗，有无病理征阳性。3.腹部是检查重点：注意有无肝大、鼓肠、胃肠型、蠕动波、腹部振水声、气过水声、腹部肿块及压痛，特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐；须注意有无肾区叩痛及输尿管压痛，因为肾和输尿管结石、肾绞痛发作时常伴呕吐。七、体格检查（一）必须要做的检查血常规、尿常规、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。（二）应选择做的检查1.食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）疑有食物或毒物中毒者2.内镜检查或胃肠钡餐/碘水造影疑有胃十二指肠病变者。贲门失弛缓症、十二指肠壅积症时内镜检查不易发现问题，钡餐/碘水造影可以明确或排除相应诊断，临床怀疑时应首先选择。七、辅助检查（二）应选择做的检查3.腹部CT和（或）X线检查空腔器官穿孔、肠梗阻、急性胃扩张4.腹部B超、CT或MRI5.心电图、心肌肌钙蛋白、心肌酶谱疑有心肌梗死者，应做心电图，并检测心肌肌钙蛋白和心肌酶谱。七、辅助检查（二）应选择做的检查6.头颅CT、MRI、腰椎穿刺脑脊液检查疑有颅内病变者7.五官科检查疑有眼、耳、鼻等部位病变者，应请眼科和五官科进行相应检查。8.血尿HCG、盆腔B超疑为早孕者9.血糖、酮体、甲状腺激素水平和皮质醇疑有糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进症、肾上腺功能减退者七、辅助检查1.是否为呕吐正常人进食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称反刍或反食，不属呕吐。食管性反流可发生于餐后一段时间内，无恶心前兆，反流物不含胃酸和胃蛋白酶。八、临床思维2.是否为反射性呕吐引起反射性呕吐的疾病如下：（1）消化系统疾病：如胃十二指肠疾病（如胃黏膜刺激或炎症、各种原因引起的幽门梗阻、功能性消化不良、肠系膜上动脉综合征、输出袢综合征、肠梗阻等）、腹腔器官急性炎症（如急性腹膜炎、急性阑尾炎早期、胆囊炎、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等），咽部刺激也可诱发呕吐。（2）泌尿生殖系统疾病：如泌尿系结石、急性肾盂肾炎、肾功能不全、盆腔炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。八、临床思维2.是否为反射性呕吐引起反射性呕吐的疾病如下：（3）心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭及低血压伴晕厥/休克的早期、主动脉夹层动脉瘤等；应该强调以呕吐为首发症状的心肌梗死并不罕见，值得注意。（4）眼部疾病：如青光眼、屈光不正。（5）急性传染病：如急性传染性肝炎、伤寒、霍乱、食物中毒等。八、临床思维3.是否为中枢性呕吐引起中枢性呕吐的原因如下：（1）中枢神经系统疾病：如中枢神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤、颅内肿瘤（2）药物或化学毒物作用：如洋地黄、吗啡、抗肿瘤药、雌激素、甲睾酮、硝基呋喃类或磺胺类抗菌药及砷、有机磷、急性乙醇中毒等（3）妊娠、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钠血症、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺危象、放射性损害等八、临床思维4.是否为前庭障碍性呕吐引起前庭障碍性呕吐的疾病包括迷路炎、梅尼埃病、晕动病等。5.是否为功能性恶心和功能性呕吐（1）慢性特发性恶心：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件。①每周至少发生数次恶心②不经常发生呕吐③胃镜检查无异常或不存在可以解释恶心的代谢性疾病。八、临床思维5.是否为功能性恶心和功能性呕吐（2）功能性呕吐：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件①呕吐平均每周发生1次或1次以上②不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病（依据《精神障碍诊断与统计手册》（第四版，DSM-Ⅳ）③不存在自行诱导或长期应用大麻素，且不存在可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病。八、临床思维5.是否为功能性恶心和功能性呕吐（3）周期呕吐综合征：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件。①同样的呕吐症状反复急性发作，每次发作持续不超过1周②前1年有3次或多次间断发作③发作间期无恶心或呕吐。支持诊