医学教材 常见胃十二指肠疾病外科诊治

常见胃十二指肠疾病

外科诊治

鹿泉中医院张进2014胃的解剖

胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。

肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，

外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。

粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内

有丰富的血管网和淋巴管网。

胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有

4～5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称

为胃道，液体可直接经此流向幽门。胃的解剖

上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一

端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘。胃小弯；

胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。

①胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；

②胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；

③胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽

门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标

志，也是胃与十二指肠的分界线。

胃分部胃的动脉胃的生理胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞—HCl和抗贫血因子主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞—碱性粘液G细胞—胃泌素/促胃液素D细胞—生长抑素肥大细胞—组胺嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。十二指肠的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑制胃酸分泌)胃十二指肠溃疡的外科治疗

概述

胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变病因、病理病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径＜2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(＞2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。外科治疗溃疡病的理论根据和地位

切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。（一）胃十二指肠溃疡穿孔最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧1．临床表现：①上腹剧痛②出现腹膜炎症状及体征2．诊断要点：①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）②近一阵时间胃不适③出现典型临床体征及症状④X光平片膈下出现游离气体⑤血生化检查，WBC↑、N↑早期其他检查可能无阳性发现鉴别诊断急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等；急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。3．

治疗：（1）非手术治疗：①指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例其方法有二①穿孔修补+腹腔引流②胃大部切除胃肠吻合术（二）胃十二指肠球部溃疡大出血

1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征2．诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜或ECT（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）鉴别诊断食管胃底静脉曲张出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血3．治疗：1）补充血容量2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）3）急诊纤维胃镜止血4）手术：手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。方式：①出血部位缝扎②胃大部份切除胃肠吻合术（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻

是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症1．临床表现（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服（2）营养不良、失水、贫血、消瘦（3）上腹可闻振水音2．诊断：（1）病史及临床表现（2）胃镜鉴别诊断：幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部一下的梗阻病变3．治疗：手术治疗1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血2．术前温高渗盐水洗胃3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜三、外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4．切除了溃疡好发部位及溃疡（二）手术要点：1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3．近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大（三）手术方法1、

胃大部切除胃肠吻合术①BillrothⅠ式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。②BillrothⅡ式手术优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较BillrothⅠ式多。各种常见的BillrothⅡ式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯P491图37-92、

迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断求（4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术溃疡外科治疗的并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。输出段梗阻

毕罗Ⅱ式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。术后梗阻吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:BillrothⅡ式呕吐食物和胆汁倾倒综合症早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后2～4小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。早期与晚期倾倒症之鉴