宫外孕与盆腔炎课件

*宫外孕,盆腔炎1异位妊娠*宫外孕,盆腔炎2

异位妊娠（ectopicpregnancy，EP）——指受精卵在子宫腔以外着床。习称宫外孕。根据孕卵着床部位分为：输卵管妊娠，卵巢娠妊，腹腔妊娠，宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见。概念*3宫外孕,盆腔炎1、EP是妇产科常见的急腹症，有导致患者死亡的危险；2、延误诊断为致死的重要原因；3、以输卵管妊娠最为常见，占95%。4、治疗方法多样化；5、腹腔镜对EP的诊治价值日益明显。概述TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*4宫外孕,盆腔炎子宫腔宫颈输卵管卵巢TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*5宫外孕,盆腔炎输卵管妊娠（tubalpregnancy）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*6宫外孕,盆腔炎

输卵管妊娠分型

壶腹部妊娠（50%-78%）

峡部妊娠（25%-30%）间质部妊娠（少见）

伞部妊娠（少见）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宫外孕,盆腔炎7输卵管妊娠的转归及结局1、输卵管妊娠流产（tubalabortion）壶腹部妊娠多见（

妊娠8~12周）2、输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）峡部妊娠（妊娠6周左右）间质部妊娠（妊娠12~16周）休克3、陈旧性宫外孕

4、继发腹腔妊娠5、胚胎自行消融

易被临床忽略。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宫外孕,盆腔炎8临床表现

（一）症状1、停经：多有6~8周的停经史。约20%~30%无“明显停经史”。2、腹痛：为主要症状。

未流产或破裂前：一侧下腹隐痛或酸胀感。

发生流产或破裂时：突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐；可有肛门坠胀感，肩胛放射痛。*宫外孕,盆腔炎93、阴道流血：不规则，色暗红或深褐，量少呈点滴状，不超过经量；可伴有蜕膜管型或碎片。病灶去除后流血放方停止。4、晕厥与休克：失血性休克与阴道出血量不成正比。5、腹部包块

*宫外孕,盆腔炎10（二）体征1、一般情况：贫血貌、休克征象、低热。2、腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛，肌紧张轻微；出血多时移动性浊音（+）；偶及包块。3、盆腔检查：阴道：少量暗血，后穹隆饱满、有触痛。宫颈：举痛或摇摆痛明显（主要体征）。子宫：稍大而软，内出血多时有漂浮感。附件：子宫一侧或后方触及肿块，其大小、形状、质地有变化，界不清，触痛明显。*11宫外孕,盆腔炎诊断要点（一）病史：停经史、流血史（二）临床表现：症状+体征（三）辅助检查1、HCG测定——

EP重要诊断方法血、尿HCG测定（意义不同）。利用血HCG倍增时间初步与流产鉴别。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*12宫外孕,盆腔炎HCG倍增时间：

正常妊娠：一般以48小时内上升的百分比衡量；倍增时间范围为1.2~3.5天（孕3周内为1.2~1.4天，孕4~6周3.3~3.5天）。

异位妊娠：倍增时间延长，为3~8天。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*13宫外孕,盆腔炎2、超声诊断——对诊断有帮助正确率77%~95%，阴道B超价值更大；异位妊娠的B超声像特点；3、阴道后穹隆穿刺——简单可靠的诊断方法穿刺点定位及穿刺要点；穿刺液的处理及结果判断。穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*14宫外孕,盆腔炎4、腹腔镜（laparoscopy）检查——诊断金标准腹腔镜（laparoscopy）检查适应症

（1）血HCG≥2000IU/L，超声检查未发现宫腔

内胎囊；

（2）血HCG≤2000IU/L，诊刮未发现绒毛，而

诊刮术后血HCG不下降或继续升高者；（3）为确定输卵管妊娠部位及决定治疗方案；（4）不明原因的腹痛、阴道流血；

（5）陈旧性异位妊娠盆腔内实质性肿块不易与附件

肿瘤鉴别者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*15宫外孕,盆腔炎腹腔镜检查禁忌

（1）腹腔内出血多及休克者；

（2）严重的心血管病、呼吸功能不全者；

（3）严重的出血性疾病；

（4）过大的盆腔包块，估计盆腔粘连广泛

者；

（5）过度肥胖者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*16宫外孕,盆腔炎5、子宫内膜诊刮诊断价值小，已少用；仅用于阴道流血多需排除宫内妊娠流产。6、其他检查血清孕酮有助于早期诊断异位妊娠（妊娠前8周，卵巢黄体是孕酮合成的主要场所）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*17宫外孕,盆腔炎鉴别诊断

1、流产

2、急性输卵管炎

3、黄体破裂

4、卵巢囊肿蒂扭转

5、急性阑尾炎

6、其他：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、膜样痛经、盆腔炎性包块等TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*18宫外孕,盆腔炎治疗治疗手术治疗开腹手术腹腔镜手术阴式手术期待治疗药物治疗输卵管切除术保守性手术甲氨蝶呤米非司酮5-氟尿嘧啶天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*19宫外孕,盆腔炎

（一）

期待治疗（expectantmanagement）

适应症：

（1）病情稳定，无症状或仅有轻微的症状。

（2）血清HCG≤1000U/L；超声检查宫内无胚囊，宫外异常包块直径<3cm，无输卵管破裂或内出征象。

（3）随诊方便。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*20宫外孕,盆腔炎治疗成功标准：（1）临床症状稳定；

（2）血清HCG三次阴性；

（3）阴道超声显示肿块未见增大。

治疗失败标准：

（1）临床症状明显，腹痛加剧；

（2）血清HCG不下降或上升；

（3）阴道超声显示肿块增大或内出血增多。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*21宫外孕,盆腔炎（二）药物治疗（medicaltherapy）1、化学药物治疗（1）适应症：1）生命体征平稳，无明显内出血征象。2）HCG＜2000U/L；包块直径≤4cm。3）无药物禁忌。（2）常用药物1）MTX（机理、给药途径及剂量、方案、副反应、监测指标、疗效评价）2）5-FU、米非司酮（RU486）3）高渗葡萄糖/氯化钾2、中药治疗——天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*22宫外孕,盆腔炎（三）手术治疗（surgicaltherapy）1、适应症生命体征不平稳，估计内出血较多者。期待或药物治疗失败，病情进展者。诊断不明确，但病人内出血较多者。药物治疗有禁忌者。2、手术方式的选择；3、手术途径的选择；TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*23宫外孕,盆腔炎（四）联合治疗1、保守性手术+MTX或5-FU辅助治疗；2、MTX+杀胚中药；3、MTX+米非司酮；4、MTX+米非司酮+杀胚中药。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*24宫外孕,盆腔炎急性盆腔炎(Acutepelvicinflammatorydisease)*25宫外孕,盆腔炎女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症(pelvicinflammatorydisease,PID）按病程可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎两类。按病理主要包括：子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎（salpingitis)输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarianabscess)盆腔腹膜炎（peritonitis）概念及概述（基本知识）*26宫外孕,盆腔炎病原体及其致病特点1．链球菌:乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。2.葡萄球菌:以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药。*27宫外孕,盆腔炎3.大肠杆菌：革兰阴性杆菌，大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效。4.厌氧菌：主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。其感染的特点容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。*28宫外孕,盆腔炎5.淋病奈氏菌

为革兰氏阴性双球菌，特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。6.衣原体

常见为沙眼衣原体，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。其感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。7.支原体

是阴道正常菌群的一种，在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。*29宫外孕,盆腔炎

感染途径1、经淋巴系统蔓延2、沿生殖器粘膜上行蔓延3、经血循环传播4、直接蔓延*30宫外孕,盆腔炎病因下生殖道炎症产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良

*31宫外孕,盆腔炎4.不洁性生活5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作7.宫内节育器*32宫外孕,盆腔炎临床表现

症状：腹痛、发热、白带增多等

腹痛程度不一多数病人伴发热白带增多，经期发病可出现经量增多，经期延长常伴消化系统症状*33宫外孕,盆腔炎刺激症状：脓肿形成，有下腹包块及局部压迫刺激症状包块位于前方可出现膀胱刺激症状包块位于后方可有直肠刺激症状在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。*34宫外孕,盆腔炎

体征1、腹部检查：腹膜刺激征阳性（压痛、反跳痛、肌紧张）2、妇科检查:阴道充血，白带质、量异常。宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物，宫颈举痛，穹隆有明显触痛，*35宫外孕,盆腔炎宫体增大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；或可扪到宫旁，一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感*36宫外孕,盆腔炎诊断要点1、病史：宫腔操作史、人流史、分娩史，不洁性生活史，过度疲劳、感冒等2、症状：腹痛、发热、白带增多。