医学教材 《内科护理学》甲亢病人的护理

第四节

甲状腺功能亢进的护理hyperthyroidism内容要求掌握甲亢的主要护理措施熟悉甲亢的临床表现甲亢危象的主要诱因、临床表现甲亢诊断依据甲亢治疗要点了解甲亢病因、发病机制病例分析患者女，37岁，于2月开始感疲乏无力、夜间失眠、怕热多汗、易饥多食。2周后出现低热、眼球突出，经医院门诊多项检查，诊断为“甲状腺功能亢进症”。予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转。同年6月24日因家庭纠纷与爱人争吵后情绪不佳，次日出现恶心、呕吐、烦躁不安，心动过速，发热，大汗，即来我院就诊。体检：T：39.3℃,R：24次/分，P：150次/分，BP：180/100mmHg，神志清、急性面容，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及。颈软，甲状腺肿大，眼球突出。两肺无异常。心律齐，无病理性杂音。腹部体检阴性，神经系统检查无异常。问：（1）目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？（2）该患的护理诊断有哪些？（3）如何进行抢救配合？概念甲状腺毒症：

指血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）：

指甲状腺本身分泌甲状腺激素（TH）过多所致的甲状腺毒症。最常见的是Graves病Graves病（Gravesdisease，GD），又称为弥漫性毒性甲状腺肿，是一种器官特异性自身免疫病。此病以女性多见，男:女=1:4-6,各个年龄均可发病，以20-50岁多见。一、病因及发病机理1、遗传因素2、免疫反应3、环境因素临床上可见家族性GD，原因不明，最近发现GD与特定HLA的遗传易感性有关最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体-TSH受体抗体（TRAb）精神刺激、感染、创伤等作用于免疫系统而发病TSH受体抗体（TRAb）TSH受体刺激抗体（TSAb）TSAb作用于TSH受体后，激活腺苷环化酶信号系统，而产生与TSH一样的生物学效应。甲状腺细胞增生，TH合成、分泌增加甲状腺细胞萎缩，TH产生减少TSH受体阻断型抗体（TSBAb）TSBAb与TSH受体结合则阻断TSH与TSH受体结合，并抑制TSH受体后的信息传递。二、临床表现

甲状腺毒症表现甲状腺肿眼症典型症状：1、高代谢综合征

表现为疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重减轻、消瘦。2、精神神经系统

病人神经过敏、易于激动、烦躁多虑、失眠紧张、多言多动、思想不集中检查发现：舌和手平举向前伸展时有细震颤，腱反射亢进。（一）甲状腺毒症表现3、心血管系统病人诉心悸、胸闷、气促，活动后加剧。检查：心率增快、搏出量增多，收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可出现周围血管征，严重时出现甲亢性心脏病。4、消化系统食欲亢进，但体重减轻是本病特征。肠蠕动增快，大便次数增多，慢性腹泻重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸5、运动系统6、生殖系统7、造血系统周期性麻痹：多见于青年男性（伴低钾血症）甲亢性肌病：肌群萎缩，软弱无力，行走不便。骨质疏松女性常月经减少、后移、甚至闭经男性阳萎，偶有乳房发育。淋巴细胞比例增加，单核细胞增多，但外周血白细胞总数减少

呈弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。

左右叶上下极可触及震颤及血管杂音，为本病的重要体征。（二）甲状腺肿大单纯性突眼（非浸润性突眼）主要与交感神经兴奋和TH的ß肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。浸润性突眼（恶性突眼）与眶后组织的自身免疫炎症反应有关（三）眼征

单纯性突眼：①眼球前突，一般在19mm-20mm；②上眼睑挛缩，眼裂增宽；③Stellwag征：瞬目减少，眼神炯炯发亮；④vonGraefe征：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落。⑤Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥Mobius征：看近物时眼球辐辏能力不良；

VonGyaefe征Stellwag征Mobius征Joffroy征浸润性突眼：由于高度突眼，眼睑不能闭合，眼球活动度受限，甚至固定，高度突眼→不能闭合→睡不瞑目→感染，有明显症状，病人诉怕光、复视、视力明显减退，甚至发生失明。甲亢诊断要熟记，女性病人把心留。眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。手颤多汗易发热，夜晚睡觉常数数。好事不来心忧忧，吃碘基代记心头。甲亢诊断口诀1、甲状腺危象（四）特殊临床表现应激状态严重躯体疾病口服过量TH制剂手术中过度挤压甲状腺严重精神创伤诱因临床特征1）高热：T>39℃以上2）心动过速：140-240次/分，常伴房颤与心律失常；可伴心力衰竭，肺水肿3）烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓4）厌食、恶心、呕吐、腹泻5）严重者嗜睡或谵妄，休克，终至昏迷。2、甲状腺毒症性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭3、淡漠型甲亢多见于老年人，表现为起病隐蔽，神志淡漠，嗜睡乏力症状多不典型4、T3型甲状腺毒症多见于碘缺乏地区和老年人4.亚临床型甲状腺功能亢进症T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有轻微的甲亢症状5.妊娠期甲状腺功能亢进症6.胫前粘液性水肿自身免疫性疾病，多见于白种人。水肿常见于胫骨前下1/37.Graves眼病男性多见。异物感、肿胀、畏光、流泪等三、实验室检查1、血清甲状腺激素测定①FT3、FT4测定：FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能。首选

甲亢患者FT3、FT4显示升高②TT3、TT4测定：TT3：早期GD、治疗效果观察及停药后复发的敏感指标TT4：反映甲状腺功能的基本筛选指标甲亢患者TT4与TT3均可升高；2、TSH测定：反映甲状腺功能最敏感指标甲亢患者TSH显示降低3、TRH兴奋试验：TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高，反馈抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH兴奋。

甲亢摄碘率曲线示意图正常人：摄碘率的高峰是在24h甲亢患者：总摄取量增高，摄碘率出现“高峰前移”4、甲状腺碘131摄取率测定：5、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验6、TRAb测定：阳性率75%-96%TSAb测定：阳性率85%-100%四、治疗甲状腺功能亢进症的治疗1.抗甲状腺药物

2.放射性碘

3.手术治疗1、抗甲状腺药物（ATD）治疗①硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶(PTU)②咪唑类：甲巯咪唑(他巴唑，MMI)，卡比马唑(甲亢平，CMZ)适应症作用原理：阻止甲状腺激素合成。副作用：主要有粒细胞减少与药疹

2、复方碘口服液：用于术前准备、甲状腺危象3、放射性碘131治疗并发症：甲状腺功能减退、放射性甲状腺炎

甲状腺危象、加重浸润性突眼4、手术治疗并发症：甲状旁腺功能减退喉返神经损伤处理原则：（1）抑制TH合成：首选PTU（2）抑制TH释放：复方碘口服液（3）普萘洛尔：口服，抑制外周组织T4向T3转化（4）糖皮质激素：氢化可的松，静滴（5）降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析（6）对症治疗：包括抗感染、降温、抗心律失常、抗休克等甲状腺危象的治疗Graves眼病1.轻度GO：控制甲亢+局部治疗2.中度和重度GO：糖皮质激素眶放射治疗眶减压手术妊娠期甲状腺亢进症ADA治疗：首选PTU手术禁用131I治疗甲状腺毒症心脏病ADA治疗131I治疗普萘洛尔五、护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量

与代谢率增高、消化吸收障碍有关（2）活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性肌病有关（3）有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关（4）潜在并发症甲状腺危象（5）焦虑

与神经系统功能改变有关1、营养失调：低于机体需要量（1）体重监测（2）饮食护理高热量、高蛋白、高维生素饮食，以补充消耗，满足高代谢需要。避免食用含碘的食物：海带、紫菜六、护理措施（3）药物护理

粒细胞减少：若白细胞低至3×109／L或粒细胞低于1.5×109／L，应立即停药药疹：严重皮疹应停药。2、活动无耐力3、应对无效4、有组织完整性受损的危险（1）眼部护理：突眼的护理带深色眼镜涂抗生素眼膏睡觉或休息时抬高头部（2）用药护理（3）病情观察5、潜在并发症：甲状腺危象（1）避免诱因（2）病情监测：原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率达140次／分以上，伴纳差、恶心、腹泻等应警惕发生甲状腺危象。（3）紧急处理配合：①立即吸氧：半卧位，吸氧，②及时准确给药：迅速建立静脉通路，及时准确给予各种药物。③病情监测：生命体征等④对症护理：降温、口腔护理、皮肤护理

七、健康指导1.疾病知识指导：2.用药指导与病情监测：遵医嘱按剂量、疗程给药，不可随意减量或停药

脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志3.生育指导:

妊娠者宜用ATD，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔；产后如继续服药，不宜哺乳4.社区-家庭支持八、预后经经积极治疗预后较好，少数可自行缓解。66%的GO病人可自行减轻；20%无变化；14%继续恶化甲亢危象病死率在20%以上。1.甲状腺功能亢进症的主要表现（）A.新陈代谢旺盛B.心脏负荷过重C.消化功能减低D.体温调节功能失调2.甲状腺功能亢进症患者确诊的依据是（）A.睡眠时心率仍快B.易饥多食C.FT3、FT4升高D.突眼3.抗甲状腺药物治疗时，外周白细胞数不应低于（）A.4.0×109/LB.2.5×109/LC.3.0×109/LD.2.0×109/L4.甲亢的典型表现（）A.心动过速B.甲状腺弥漫性肿大C.眼球突出D.黏液性水肿ACCD5.甲亢患者的饮食不正确的是（）A.高蛋白B.高热量C.高纤维素