09版电力建设工程监理基本表式

DL/T5434-

A类表（承包单位用表施工组织设计报审表（项目管理实施规划单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员工程控制网测量/主要施工机械/工器具/主要测量计量器具/A.11-1强制性条文项目划分报审表工程材料/构配件/计划/设备/材料/设备/单位工程(合同项目)单位工程(合同项目)安全文明施工专项检查纪要回复单(附件：安全施工问题整改反馈单

B类表（监理单位用表

C类表（设计单位用表

D类表（通用表附件（电力建设工程土建检验／试验委托单统一表式电土委托表 水泥检验／试验委托电土委托表 砂子检验／试验委托电土委托表 碎（卵）石检验／试验委托电土委托表 外加剂检验／试验委托电土委托表 粉煤灰质量检验／试验委托电土委托表006、 钢筋（材）检验／试验委托电土委托表 焊接及机械连接接头检验／试验委托电土委托表 ——砖检验／试验委托电土委托表 砂浆抗压强度检验／试验委托电土委托表 混凝土抗压强度检验／试验委托电土委托表 混凝土抗冻试验委托电土委托表 混凝土抗渗试验委托电土委托表 回填土（砂）试验委托电土委托表 混凝土配合比申请本表一式本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位2工程开工报审表

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司了开工前的各项准备工作，特申请于2012年9月29日开工，请审查。上道工序已完工并验收合格。(附件：以上条件资料承包单位（章 期 总承包单位（章项目经理 专业工程师 期 项目监理机构（章专业监理工程师 总监理工程师 期 建设单位（章项目代表 期 本表一本表一 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份工程复工申请表

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章项目经理： 期： 项目监理机构（章专业监理工程师 总监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 安全工程师 期 本表一式本表一式4施工组织设计报审表（项目管理实施规划报审表 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司承包单位（章项目经理： 期： 总承包单位（章项目经理 专业工程师 期 项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 建设单位（章项目代表 期 表A.4 编号致：南京苏安建设监理咨询有限公司现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。承包单位（章项目经理： 期： 项目监理机构（章总监理工程师 期 建设单位（章项目代表 期 本表一式3本表一式本表一式3表号：A5承包单位资格报审表 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司附：1承包单位（章项目经理 期 项目监理部（章专业监理工程师： 日期 建设单位（章项目代表 期 本表一式本表一式致：南京苏安建设监理咨询有限公司经我方审查，溧阳天目检测有限公司单位可提供工程需要的无损检测，承包单位（章致：南京苏安建设监理咨询有限公司经我方审查，溧阳天目检测有限公司单位可提供工程需要的无损检测，承包单位（章 期 项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 期 本表一式本表一式4（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员致：南京苏安建设监理咨询有限公司致：南京苏安建设监理咨询有限公司承包单位（章项目经理： 期： 岗位/项目监理机构（章 期 本表一式本表一式工程控制网测量/

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 附件 工程控制网测量计量记录/线路复测记录承包单位（章项目经理： 期 期 项目监理机构（章 期 主要施工机械/工器具/表号：LXHG 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 检定日期/承包单位（章 期 项目监理机构（章 期 本表一式本表一式主要测量计量器具试验设备检验报审表 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司承包单位（章项目经理： 期： 检定日期/2011.7.22-L16-2011.6.4-L05-2011.5.14-2011.7.22-L01-2011.6.4-L14-2011.6.4-L02-2011.6.4-L02-2011.6.4-项目监理机构（章 期 填报说明；本表一式填报说明；本表一式3表号：A11 编号致：南京苏安建设监理咨询有限公司附件：锅炉专业安装承包单位（章项目经理： 期： 项目监理机构（章专业监理工程师： 建设单位（章项目代表： 期： 本表一式本表一式

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章项目经理： 期： 项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 专业工程师 建设单位（章 期 表A12工程材料构配件设备报审表 编号我方于2015年3月18日进场的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：管道、风烟道、钢结构安装 附件 1、数量清23承包单位（章 期 项目监理机构（章 本表一式3主要设备开箱检查申请表

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章负责人: 期: 项目监理机构（章 本表一式表A.14 编号致：南京苏安建设监理咨询有限公司我方已完成2#锅炉本体安装（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）经三级自检合格，具备锅炉金属部件安装承包单位（章项目经理 期 项目监理机构（章 专业监理工程师 期 本表一式3本表一式本表一式

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 移交承包单位（章项目经理： 期 接收单位（章项目经理 期 项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 本表一式本表一式计划调整计划报审表

表号：LXHG 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章项目经理： 期 项目监理机构（章总监理工程师 期 建设单位（章 费用索赔申请表

致：南京苏安建设监理咨询有限公司 附件：123承包单位（章项目经理： 期 项目监理机构（章总监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 安全工程师 期 本表一式本表一式监理工程师通知回复单

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司我方接到编号为B1-16的监理工程师通知后，已按要求完成了通知单上的内容承包单位（章项目经理 期 项目监理机构（章专业监理工程师： 期 本表一式本表一式工程款支付报审表

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司 年月 年月 承包单位（章项目经理： 期： 专业监理工程师： 期 项目监理机构（章总监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 安全工程师 期 本表一式本表一式工期变更报审表

编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司我公司承 工程施工任务，根据合同规定应 日竣工，由 原因，现申请工期变更 承包单位（章项目经理： 期： 项目监理机构（章总监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 期 设备材料构配件缺陷通知单 编号：LXHG-致：南京苏安建设监理咨询有限公司在锅炉本体安装过程中，发现一：顶棚过热器（1049/414-0）序号515-150cm之间。二：高温过热器（1049/412-0）1ø42*5材质12Cr1MoVG8438cm与高温过热器进出口集箱管接头不符设备/材料/构配件存承包单位（章项目经理： 期： 项目总包单位（章专业工程师 项目经理： 期 目监理机构（章 期 建设单位（章项目代表 期 本表一式4设备材料缺陷处理报验表表号：LXHG致：南京苏安建设监理咨询有限公司 附件：设备/材料/设备/材料/构配件供货单位 承包单位（章 表 项目经理 期 期 项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 期 本表一式

致：南京苏安建设监理咨询有限公司 期 1、符合/2、符合/3、符合/4、符合/5、符合/综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/项目监理机构（章总监理工程师 专业监理工程师 期 本表一式421单位工程(合同项目)

编号：LXHG-A24工程（同） 致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章项目经理 经办人 符合/符合/符合/符合/符合/缺陷已整改/综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/监理部（章总监理工程师 监理工程师 421单位工程(合同项目)表号：LXHG 编号：LXHG-工程（合同） 致：南京苏安建设监理咨询有限公司 承包单位（章项目经理 经办人 符合/符合/符合/符合/符合/不符合项已整改/综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/监理部（章总监理工程师 监理工程师 公司总（副总经理）/总工程师 第二第二 共二单位工程（合同项目）

表号：LXHG- 编号：LXHG- （章第一 共二 （章 单位(合同项目)工程已 日

表号：LXHG 本表一式本表一式

表号：LXHG（章负责人 经办人 （章负责人 经办人 （章负责人 经办人 项目监理机 附件：回复材料（安全施工问题整改反馈单承包单位（章项目经理 期 项目监理机构（章专业监理工程师： 期 项目监理机构（章专业监理工程师专业监理工程师 期

工程名称 编号：ZYYL-A30-专业-流水承包商（章项目主管 质检员 监理部（章 本表一式

工程名称 编号：ZYYL-B1-专业-流水编号：ZYYL-B2-专业- 项目监理机构（章总监理工程师/专业监理工程师： 期： 本表一式编号：ZYYL-B3-专业- （单位） 工作日内回复项目监理机构（章总监理工程师/专业监理工程师： 期： 本表一式 （承包单位） 原因，现通知你方必须于年月日时 项目监理机构（章 总监理工程师 期 建设单位（章专业工程师 项目代表 期 承包单位（章项目经理 期 本表一式设计文件图纸评审意见及回复单工程名称 编号：ZYYL-B4-专业-流水第卷第册本表一式旁站监理记录表工程名称 编号：ZYYL-B5-专业-流水备注（包括处理结果 项目监理机构： 本表由项目监理机构填写，项目监理部 份处罚通知 （存根联工程名称 编号：ZYYL-B6-专业-流水处罚通知 （送达联工程名称 编号：ZYYL-B6-专业-流水图纸交付计划报审表工程名称 编号：ZYYL-C1-专业-流水 项目监理机现报 工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查附件：设计计划/设计单位（章设计总工程师 期 项目监理机构（章总监理工程师 期 设计文件报检表工程名称 编号：ZYYL-C2-专业-流水 项目监理机 设计单位（章设计总工程师 期 项目监理机构（章 期 设计变更通知单报检表

设计单位（章设计工程师 期 项目监理机构（章 工程名称 编号：ZYYL-D1-专业-流水承包单位（章项目经理： 期： 本表一式 工程名称 编号：ZYYL-D2-专业-流水 项目监理机 ，附件：变更详细说明（包括费用计算提出单位（章负责人： 期 项目监理机构（章总监理工程师 期 设计单位意见（或令附变更通知单、处理方案设计项目部（章 建设单位（章 期 本表一式 碎（卵）钢筋（材）——回填土（砂）

代号 □安定 □凝结时 □胶砂强 □细

□□□含泥 □泥块含□吸水率□□□□

碎（卵）□筛分 □含泥 □泥块含□紧密密 □吸水率□含水□□□□□

□密 □细 □塌落度增加 □塌落度保留 含气量抗渗压 □泌水 □固体