2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本（二篇）

第2页共2页2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本一、医院感染质量管理实施院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理体系。二、医院感染管理委员会负责制定全院医院感染质量管理目标及各项质量标准，并对全院各相关部门进行医院感染质量的控制与管理。每年与各科室签订医院感染管理目标责任书，以确保各项管理目标的落实。三、院感办依据规范要求，负责全院医院感染监测工作，并及时反馈监测结果，推动质量改进。每月参与由医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，同时不定期对全院各科室、各部门的医院感染预防和控制规章制度及其实施情况进行监督、检查、指导，强化医院感染的环节控制。每月检查结果将形成书面材料，反馈至各科室。对于医院感染质量缺陷，实施跟踪监控，以实现质量的持续改进。四、医务科、护理部将医院感染管理纳入医疗质量管理的重要内容，督促医护人员严格执行相关工作制度。将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定包括医院感染控制评分标准在内的质量管理标准。每月按照标准对各科室进行考评，其中院感考核评分在医疗质量控制总分中占一定比例，护理部则在护理质量控制总分中占一定比例。五、手术室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，需切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心任务，持续加强。科室感染管理小组依据质量标准对本科室医院感染质量进行全面控制，及时发现并分析问题与不足，针对质量缺陷制定改进措施。检查过程需做好登记、记录并及时反馈。六、医院感染质量检查考评结果不仅作为科室进一步质量改进的参考，也是各科室综合考评的重要依据。同时，该结果也将作为职能部门负责人、各科主任及护士长考评的重要条件。以上“医院感染质量控制与考评制度”由感染办根据上级要求精心拟定。2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本（二）依据《医院感染管理办法》的规定，为确保我院医院感染管理工作的有效实施，感染管理科参照《____三级医院医院感染管理评审标准》，并结合我院的实际情况，分别制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。一、评价机制：1.医院感染管理的评估包括日常评估、月度评估和季度评估。医院感染管理办公室进行常态化的日常评估；综合评估每月进行一次；季度评估由院长、护理部和医务科共同参与。所有评估应详细记录，并由科室负责人签字确认。2.评分标准采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。二、评估内容：1.确保严格执行医院感染管理相关的法律法规。2.完善科室医院感染管理的制度及执行情况。3.制定并实施科室医院感染管理的各项流程。4.监测临床科室医院感染的发生率及报告、登记情况，以及住院患者的监控和医院感染调查表的填写质量。5.定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等高风险科室。6.每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。7.定期或不定期评估监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况，以及医院感染管理手册的填写质量。8.每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况，并进行分析反馈。9.每月检查医疗废物的分类收集、运送、贮存工作。10.定期或根据需要检查医务人员手卫生依从性。11.定期评估医务人员职业防护措施的执行情况，以及职业暴露后的报告和登记。12.定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。13.随时抽查医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。三、反馈与整改：1.对于发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。2.提出整改建议，并设定整改期限，科室需书面