2024年医保管理内部考评及奖惩制度范本（二篇）

第4页共4页2024年医保管理内部考评及奖惩制度范本为更有效地执行医疗政策，提升医院医保工作的管理质量，依据当前医保工作状况，特制定以下考核奖惩制度：1.如未取得无医保病人自费项目的同意书，每例将处以____元罚款。2.对于乙类药品、自费药品，未经病人同意或未签字，每例罚款20元，同时需承担病人及医保中心无法报销或支付的费用。3.特殊检查（如MRI、CT、彩超等）和特殊治疗（如输血、血透等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，且无检查报告单，每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。4.药品费用占医疗总费用的比例不得超过____%，各科室设定的药物比例中，药品自付部分不得超过药品总费用的____%，超出标准者，每例罚款100元。5.严禁挂床住院和冒名顶替住院行为，违规者，每例罚款____元。若科室能有效防止冒名顶替住院，每例奖励____元。6.不合理使用抗生素，如滥用药效相同的药物或使用两种以上昂贵抗生素，每例罚款____元。7.出院带药未列入医嘱或超出标准，每例罚款____元（出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量）。8.未经医保办和省、市医保中心审批，将意外伤害病人纳入医保的，每例罚款____元。9.所有内置材料需填写内置材料审批表并经医保办或医保中心审批，未按规定执行的，每例罚款____元，医保中心拒付时，科室需承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查需达到____%以上，达标者奖励100元。11.将不属于基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费用（如美容、非功能障碍性疤痕整形术等）。医疗机构医保人员工作职责：1.在主管院长的领导下和医保中心的指导下，具体执行本院医疗保险管理工作，定期分析医疗质量和政策执行情况。2.严格遵守医疗保险相关政策规定，秉持高尚医德，提高服务质量，公正无私，全心全意为参保人员服务。3.预防和处理医疗保险差错事故，及时调查并向上级汇报，不断提升医疗保险管理质量。4.负责对医疗保险相关科室的政策指导和培训。5.处理参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心进行调查核实。6.负责参保人员的外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险预警线范围的审核申报工作。家庭病床医生岗位职责(保健部)：1.树立强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为____干部提供及时、便捷、放心、优质的家庭医疗服务。2.病情需要建立家庭病床的病人，需由保健室医生开具住院证，由内勤人员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。3.所有住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生需对患者高度负责，仔细检查，于____小时内完成病例首页、首次病程记录、开出医嘱及治疗方案，每周记病程两次以上。4.每周查房一次，病情严重者需每日查房。病情突变或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。若管床医生无法到岗，需安排机动医生负责出诊。5.对于疑难患者，应及时向科主任汇报，进行____科内会诊，会诊记录需详细。根据病情需住院者，由管床医生负责联系，必要时送入病房。6.关于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需进一步检查的情况，要及时向家属交代。病人如有送药、检验结果或其他合理要求，应予以满足。7.严格遵守规定的用药范围和用药量，合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和与病情不符的用药。每次最大开药量为一周，用药情况需详细记录在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。8.认真执行交接班制度。全体医生需顾全大局，团结协作，维护院科____利益。对治疗方案有异议的，需经科会诊后调整，并向病人合理解释2024年医保管理内部考评及奖惩制度范本（二）为确保医疗政策的有效执行，提升医院医保工作的质量，依据当前医保工作状况，特制定以下考核奖惩制度：1.对于无医保的自费项目，每例未签署同意书的情况，将处以____元罚款。2.对于乙类药品和自费药品，未经患者同意或未签字，每例罚款20元，并需承担病人及医保中心无法报销或支付的费用。3.特殊检查和特殊治疗（如MRI、CT、彩超等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，且无检查报告单，每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。4.药品费用占医疗总费用的比例不得超过____%，各科室设定的药物比例中，药品自付部分不得超过药品总费用的____%，超出标准的，每例罚款100元。5.严禁挂床住院和冒名顶替住院，违规者每例罚款____元，若科室成功防止冒名顶替住院，每例奖励____元。6.抗生素使用需合理，不合理用药、使用两种或以上昂贵抗生素的情况，每例罚款____元。7.出院带药未列入医嘱或超出标准，每例罚款____元（出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天，慢性病不超过____天；市医保____个品种，急性病不超过____天，慢性病不超过____天）。8.未经医保办和省、市医保中心审批，将意外伤害病人纳入医保的，每例罚款____元。9.所有内置材料需填写审批表并经医保办或医保中心审批，未执行者每例罚款____元，医保中心拒付时，科室需承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查结果达到____%以上，奖励100元。11.将非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费（如美容、非功能障碍性疤痕整形术等）。医疗机构医保人员工作职责：1.在主管院长的领导下和医保中心的指导下，具体执行医疗保险管理工作，定期分析医疗质量和政策执行情况。2.严格遵守医疗保险相关政策，保持良好的医德医风，提升服务质量，公正无私，全心全意为参保人员服务。3.预防和处理医疗保险差错事故，及时调查并向上级汇报，持续提高医疗保险管理质量。4.负责对相关业务科室的医保政策指导和培训。5.处理参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心进行调查核实。6.负责外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险预警线范围内的审核申报工作。家庭病床医生岗位职责(保健部)：1.树立强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、便捷、放心、优质的家庭医疗服务。2.病情需要建立家庭病床的病人，需由保健室医生开具住院证，内勤人员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。3.所有住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生需对患者高度负责，仔细检查，____小时内完成病例首页、首次病程记录、开出医嘱及治疗方案，每周记病程两次以上。4.每周查房一次，病情严重者需每日查房，病情突变或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生因特殊情况不能到岗时，需安排机动医生负责出诊。5.对于疑难患者，应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊记录需详细。根据病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。6.关于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需进一步检查的情况，要及时向家属说明。病人若有送药、送检验结果或其他合理要求，应予以满足。7.严格遵守规定的用药