2024年医院十八项核心制度模版（四篇）

第20页共20页2024年医院十八项核心制度模版一、严格遵循《医疗机构用血管理办法》及《临床输血技术规范》之相关规定，积极倡导并实践科学、合理的用血原则，坚决遏制血液资源的浪费与滥用现象，全力保障临床用血的安全性与质量。二、医院输血科，作为输血管理委员会领导下的核心部门，承担着临床用血规范化管理、技术指导、计划申报、血液储存以及制度执行情况的监督与检查等职责，并积极参与临床疾病的诊疗与科研工作。三、在实施临床用血前，务必向患者及其家属明确告知输血目的、潜在输血反应及经血液途径感染疾病的风险，并依据输血技术规范完成相关检验项目。随后，由医患双方共同签署输血治疗同意书，并妥善保存于病历之中。四、对于无家属签字且缺乏自主意识的患者，在紧急情况下需进行输血治疗的，应报请医务科批准并备案，同时详细记录于病历中。五、临床用血适应症严格遵循《输血技术规范》执行，确保用血指征的明确性。其中，血红蛋白（Hb）水平作为重要的参考指标之一。六、对于平诊临床输全血的情况，单次用血或备血量若超过规定限额，需履行报批手续，并经科室主任签字后上报医务科审批。而急诊或抢救用血，虽可即时申请并经主管医师同意，但事后仍需补办上述手续。七、在临床用血过程中，严格执行查对制度，一旦发生输血不良反应，应立即按照输血技术规范进行处理，并填写《输血不良反应报告单》进行记录。八、输血完毕后，应将输血记录单（含交叉配血报告单）粘贴于病历之中，并将血袋送回输血科进行妥善保存与处理。同时，做好输血过程中的观察记录工作。九、鉴于成分输血在疗效、副作用、血液资源节约以及保存运输便利性等方面的显著优势，应积极推动其应用，确保成分输血率达到既定目标以上。十、结合医院实际情况，临床用血需经医务科审批后方可实施。同时，建立健全信息安全管理制度以保障医院信息系统的稳定运行。（一）计算机安全管理1.医院计算机操作人员必须严格遵守计算机使用规范进行操作，严禁非法使用或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统；如需拆装，应通知信息科技术人员进行。3.计算机软件的安装与卸载工作必须由信息科技术人员负责执行。4.计算机的使用权限应严格限制在其合法授权者范围内。5.医院计算机原则上仅供医院内部工作使用，不得接入互联网；因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请并获批准后，由信息科负责接入并安装正版反病毒软件以确保网络安全。6.一旦发现或怀疑计算机病毒侵入情况应立即断开网络连接并通知信息科技术人员进行处理；同时向主管院领导报告备案。7.医院计算机内禁止安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件；并尽量避免使用来历不明的移动存储工具以防病毒传播。（二）网络使用人员行为规范1.禁止在医院网络中制作、复制、查阅和传播违反国家法律法规的信息。2.不得在医院网络中进行任何违法活动。3.未经允许不得擅自修改计算机中与网络相关的设置。4.未经允许不得私自添加、删除医院网络相关软件或更改其配置。5.未经允许不得非法进入医院网络或使用网络资源。6.禁止对医院网络功能进行非法删除、修改或增加操作。7.未经允许不得对医院网络中存储、处理或传输的数据和应用程序进行非法删除、修改或增加操作。8.严禁故意制作或传播计算机病毒等破坏性程序以危害网络安全。9.禁止进行其他任何危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件管理1.各职能部门及科室应妥善保管本部门内的网络设备、设施及通信线路以确保其正常运行。2.禁止破坏网络设备、设施及通信线路；因事故造成网络连接中断的将依据情节轻重给予相应处罚或赔偿。3.未经允许不得中断网络设备及设施的供电线路；因生产需要停电时应提前通知网络管理人员以便采取相应措施。4.未经允许不得擅自移动、转移、增加、减少或拆卸网络设施及设备；特殊情况下应提前通知网络管理人员并获得批准后方可实施。（四）软件及信息安全1.计算机及其外设所配备的软件及驱动程序应交由网络管理人员统一保管以便进行维护和管理。2.管理系统软件的分发范围由网络管理人员根据使用需求进行严格控制；其他人员不得擅自复制、传播此类软件。3.网络资源及信息的使用权限由网络管理人员根据医院规定进行分配；任何人均不得超越权限使用网络资源及信息。4.网络2024年医院十八项核心制度模版（二）一、严格执行《医疗机构用血管理办法》与《临床输血技术规范》的各项规定，倡导并实践科学合理的用血原则，坚决抵制血液资源的浪费与滥用，确保临床用血的安全与质量。二、医院输血科，在输血管理委员会的统筹指导下，承担临床用血管理的规范化、技术化指导任务，包括临床用血计划的申报、血液的储存、本单位临床用血制度执行情况的监督检查，以及参与临床相关疾病的诊疗与科研工作。三、在临床用血前，必须向患者及其家属明确告知输血的目的、可能发生的输血反应及通过血液途径感染疾病的风险，并依据输血技术规范进行必要的检验项目。随后，由医患双方共同签署输血治疗同意书，并将其纳入病历管理。四、对于无家属签字且缺乏自主意识的患者，在紧急情况下需进行输血时，应报请医务科批准并备案，同时将此情况详细记录于病历之中。五、临床用血的适应症严格遵循《输血技术规范》执行，明确临床用血的指征，如血红蛋白（Hb）水平等。六、对于平诊临床输全血，单次用血或备血量超过规定限额时，需履行报批手续，由科室主任签字后提交医务科审批。而急诊或抢救用血，虽可经主管医师以上级别同意后即时申请，但事后仍需按上述要求补办相关手续。七、临床用血过程中，严格执行查对制度。一旦发生输血不良反应，应立即按照输血技术规范进行处理，并填写《输血不良反应报告单》。八、输血完成后，应将输血记录单（交叉配血报告单）粘贴于病历中，并将血袋送回输血科进行妥善保存与处理。同时，做好输血过程的观察记录。九、鉴于成分输血在疗效、副作用、血液资源节约及保存运输等方面的显著优势，应积极推广成分输血，并确保其比例高于规定标准。十、结合本院实际情况，临床用血需报请医务科审批。同时，建立健全信息安全管理制度，确保医院信息系统的稳定运行与数据安全。（一）计算机安全管理1.医院计算机操作人员必须严格遵守计算机的正确使用方法，严禁非法使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统。如需拆装，应通知信息科技术人员进行。3.计算机的软件安装与卸载工作，必须由信息科技术人员负责执行。4.计算机的使用权限应严格限制在其合法授权者范围内，未经授权者不得使用。5.医院计算机主要用于内部工作，原则上不得接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经审批后由信息科负责接入，并确保接入互联网的计算机安装有正版反病毒软件且实时升级。6.一旦发现或怀疑计算机病毒侵入，应立即断开网络连接，并通知信息科技术人员进行处理。同时，信息科应采取有效措施清除病毒，并向主管院领导报告备案。7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，并尽量避免使用来历不明的移动存储工具。（二）网络使用人员行为规范1.严禁在医院网络中制作、复制、查阅和传播违反国家法律、法规的信息。2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5.未经允许，不得进入医院网络或使用医院网络资源。6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或增加。7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或传输的数据和应用程序进行删除、修改或增加。8.严禁故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机等提供网络服务的设施及设备。各职能部门、各科室应妥善保管本部门内的网络设备、设施及通信线路，不得破坏或擅自挪动、转移、增加、拆卸。因特殊情况需进行上述操作时，应提前通知网络管理人员并获得允许。同时，未经允许不得中断网络设备及设施的供电线路；因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。（四）软件及信息安全1.计算机及外设所配软件及驱动程序应交由网络管理人员统一保管和维护。2.管理系统软件的安装范围由网络管理人员根据使用需求进行分配；其他人员不得擅自安装、复制或传播此类软件。3.网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院规定进行分配；任何人不得擅自超越权限使用网络资源及信息。4.网络使用人员应妥善保管自己的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交2024年医院十八项核心制度模版（三）(二)在手术开始前，三方共同确认患者身份（包括姓名、性别和年龄）、手术方式以及手术部位的标识，并对潜在风险进行评估。手术室护士负责检查手术物品准备情况，并向手术医师和麻醉医师报告。(三)在患者离开手术室前，三方共同核查患者身份、实际执行的手术方式，以及术中用药和输血的情况。同时，需要清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方确认无误后，应在《手术安全核查表》上分别签名。22六、手术安全核查必须按照上述顺序依次进行，每一步骤的核查正确后才能进行下一步，不得提前填写表格。七、术中用药和输血的核查由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并记录，手术室护士需与麻醉医师共同核查。八、住院患者的《手术安全核查表》应纳入病历保管，非住院患者的相关表格由手术室保存一年。九、手术科室、麻醉科和手术室的负责人是执行手术安全核查制度的主要责任人。十、医疗机构的相关职能部门应监督并管理手术安全核查制度的实施，提出并实施持续改进的措施。七、利用信息技术手段，以促进抗菌药物的合理使用。23危急值报告制度1、当医技检验科工作人员发现“危急值”时，需首先确认设备、操作和检验过程的正确性。在确认无误后，立即通过电话通知临床科室人员，并记录“危急值”报告。2、医技、检验科需详细记录患者信息、报告时间、检查结果、报告时间、接收人员姓名及检查人员姓名等。3、对于首次出现的危急值，检验人员应及时与临床科室联系并告知结果。4、临床科室接到“危急值”报告后，护士应立即通知主管或值班医生，并详细记录相关信息。5、主管或值班医生在收到报告后，应根据患者病情判断结果的准确性。如需要，应重新留取标本进行复查。若结果与病情相符，应在规定时间内采取相应措施，并通知上级医师或科主任。6、医生接到报告后，应立即采取相应措施，并在《危急值报告登记本》上签字。需要讨论、会诊的情况，应及时通知相关人员。医生应在规定时间内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的措施。24抗菌药物分级管理制度一、医院实行抗菌药物分级管理，分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。二、预防和治疗轻度感染应首选非限制使用级药物，严重感染或特殊情况下可使用限制使用级药物，严格控制特殊使用级药物的使用。三、医院对医师和药师进行抗菌药物知识和规范化管理的培训，通过考核后授予相应处方权和调剂资格。四、使用特殊使用级抗菌药物需严格控制用药指征，经过抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由有权限的医师开具处方。五、紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，但用量限于一天。后续使用需经过会诊同意并明确使用权限。六、医院应严格控制门诊患者静脉输注抗菌药物的比例。七、通过信息化手段促进抗菌药物的合理应用，包括权限管理、处方审核、i类清洁切口手术抗菌药物使用的规范，以及限制门诊医师开具特殊使用级抗菌药物处方等。1、设定抗菌药物使用人员权限2、建立处方审核系统3、对i类清洁切口手术使用抗菌药物（预防）进行严格限制，规定预防用药不超过特定比例。4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。2024年医院十八项核心制度模版（四）药物的使用应受到严格控制。4.在紧急情况下，临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但限于一天用量，并需详细记录在病历中。手术安全核查制度一、所有需手术的病患，必须在术前完成必要的常规检查，以确立诊断（若无法在术前明确诊断，应有明确的手术目标和实际意义）。对于重大或复杂手术，科主任需组织术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术则由分管院长主持讨论。讨论内容涉及：进一步明确诊断、了解病人及家属的心理状况、手术适应症、指征及禁忌症、手术方式、麻醉方法、术中及术后处理可能出现的问题及应对策略，并确定主刀医师和助手。二、手术及麻醉医师应在术前对病人进行全面检查，熟悉各项检查结果，充分掌握病情。三、实施手术前需取得家属或单位负责人同意（紧急手术无法及时征求家属和单位同意时，由主治医师批准），并由科主任或分管院长批准执行。四、所有术前准备工作必须及时完成。如有休克、贫血等不利于手术的状况，需及时准确处理并纠正。五、术者或第一助手应在手术前一天开具医嘱（择期手术），由护理人员执行（包括备皮等）。术者需详细检查手术前护理工作的实施情况，使用紫药水标记手术切口，必要时协助手术室准备特殊器械。六、除紧急手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，交手术室统一安排。麻醉人员应在术前一天查看病人，了解病情，做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所需物品，并做好急救准备。对于重症患者，术后需观察病人苏醒情况及给予必要处理。七、各级医师的手术参与范围如下：低年资住院医师可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，部分三类手术（难度较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师则负责四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者。八、手术审批权限如下：1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定手术人员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排手术团队。3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告，经业务院长审批后执行。4.致残性手术需由科主任填写手术申请单，报医务科登记，由业务