医学教材胆道肿瘤病人的护理

胆道肿瘤病人的护理杏林医学工作室

胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种。其中胆囊肿瘤为多见。胆囊癌多发生在50岁以上的中老年妇女，男性较少，女与男比约为34:1。

概述

良性肿瘤：如腺瘤和乳头状瘤、纤维瘤等，后两各比较鲜见。

恶性肿瘤：主要是腺癌，有胆囊癌和胆道癌，前者多于后者。胆道恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、胆总管下端癌等，临床上常见的有胆囊癌和肝门部胆管癌。

分类

良性肿瘤：如腺瘤和乳头状瘤、纤维瘤等，后两各比较鲜见。

恶性肿瘤：主要是腺癌，有胆囊癌和胆道癌，前者多于后者。胆道恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、胆总管下端癌等，临床上常见的有胆囊癌和肝门部胆管癌。

分类非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生肿瘤性息肉：腺瘤手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状

胆囊息肉和良性肿瘤体查：右上腹压痛，诊断依靠B超。确诊方法：①超声+彩色多普勒或声学血管造影检查；②内镜超声(endoscopicultrasonography,EUS)检查；③CT加强扫描④超声引导下经皮细针穿刺活检。少数息肉可恶变，年龄50岁以上，单发息肉，息肉逐渐增大，直径超过1cm，合并胆囊结石等，应视为恶变的高危因素。目、部位、症状

胆囊息肉和良性肿瘤治疗：手术治疗手术治疗指征：①排出胃十二指肠其他病变；②直径＞1cm的单个息肉；③年龄50岁以上；④连续B超检查发现增大；⑤腺瘤样息肉或基底宽大；⑥合并胆囊结石或胆囊壁增厚；每6个月复查B超一次，动态观察，直径>2cm者应视为恶性，应剖腹手术。

胆囊息肉和良性肿瘤胆囊切除标本中占1.1%，中、老年多见，女>男；单发或多发，直径0.5-2.0cm，甚至可充满胆囊。腺瘤表面可溃破出血，坏死，感染。恶病率为1.5%，一般认为是癌前病变。一旦诊断应手术切除，术中应冰冻快速病理，为恶性者则按癌症处理。胆囊肿物合并出血，坏死，感染者亦宜尽早手术。

胆囊腺瘤DeStoll1777年报告。1903年Mayo发现与结石有关。1887年Bardenbeuer首例胆囊癌手术成功。为常见的胆道恶性病变，90%年龄>50岁，平均59.6岁，女：男≈3~4：1。国内占肝外胆道癌的25%，占胆道疾病的0.4%~3.8%。

胆囊癌无明确原因，70%病人与胆结石有关，有结石者发生胆囊癌长达10~15年。合并结石者是无结石的13.7倍，直径3cm的结石发病是1cm的10倍。结石长期刺激，粘膜慢性炎症，感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。胆囊空肠吻合，完全钙化的“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤，胆胰管结合部异常，溃疡性结肠炎等。

病因多在体、底部，腺癌占82%，包括硬癌，乳头状癌，粘液癌，未分化癌占7%，鳞状细胞癌占3%，混合型癌占1%；少见的有淋巴肉瘤，横纹肌肉瘤，网状组织细胞肉瘤，纤维肉瘤，类癌，癌肉瘤等。可经淋巴，静脉，神经，胆管腔内转移，腹腔内种植和直接侵犯，淋巴转移多见。胆囊癌→胆囊淋巴结→胆总管周围淋巴结→胰上淋巴结→胰头后淋巴结→肠系膜上动脉淋巴结→肝动脉周围淋巴结→腹主动脉旁淋巴结。体部癌另向肝（胆囊床）直接侵润或淋巴转癌。

病理早期无特异性症状；原有胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛，恶心，呕吐，腹部压痛等；晚期可扪及包块，腹胀，体重↓，消瘦，食欲差，贫血，肝大，黄疸，腹水，全身衰竭；少数发生急性穿孔，腹膜炎，慢性穿孔形成内瘘，胆道出血，肝弥漫性转移→肝衰竭。

临床表现实验室检查：CEA↑,CA19-9↑,CA125↑；CA19-9较敏感。影像学检查：B超、CT诊断率75%~88%,MRI：合并坏死，感染需与胆囊炎坏疽形成脓肿相鉴别。B超引导下细针穿刺活检有助于诊断。

检查单纯胆囊切除：适于Ⅰ期；胆囊癌根治性切除术：适用于NevinⅡ，Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期，切除胆囊及胆囊床2cm以远的肝楔形切除。区域淋巴结清扫。胆囊癌扩大根治术：NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期病变，切除胆囊包括右半肝或右三叶，胰十二指肠切除，肝动脉或门静脉重建术。姑息性手术：不能手术的病人，经皮肝穿刺或经内镜在狭窄部放内支架引流。

治疗

胆囊息肉>1cm，胆结石>3cm者，腺瘤息肉，“瓷化”胆囊，应行胆囊切除。

预防

1889年Musser报告（18例）指发生在左右肝管至胆总管下端的癌。

胆管癌

尚不清楚，可能的原因：1）30%合并胆管结石；2）原发性硬化性胆管炎；3）先天性胆管囊肿扩张症；特别是囊肿空肠吻合术后者；4）其他：华支睾吸虫感染，慢性炎性肠病等。

病因60岁以上多见，男女相当。主要表现为进行性黄疸（90%~98%），皮肤瘙痒，尿深黄，粪陶土样。剑突下右上腹隐痛，腹痛或绞痛，向腰背放射，伴恶心呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等，可发生胆管炎。

临床表现

1.黄疸：90%~98%，可伴厌食，乏力，贫血。皮肤瘙痒，体重减轻。晚期可触及腹部肿块。

2.胆囊肿大

3.肝大：肋缘下可触及肝脏，黄疸较长者，可出现腹水或双下肢浮肿，可致肝门部压迫门静脉使之高压，消化道出血，晚期可并发肝肾综合症。

4.胆道感染

临床表现

1）B超首选：可见肝内胆管扩张或见胆管肿物，彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无受侵；内镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中，下段和肝门部胆管癌准确性分别达82.8%和85%。超声下还可行PTC、穿刺抽取胆汁作CEA，CA19-9，胆汁细胞学检查和肿瘤穿刺活检。

2）ERCP：可放支架

3）CT、MRI：能显示梗阻部位，病变性质等，MRCP将逐渐代替PTC、ERCP

4）核素显影扫描，血管造影

检查

检查

1.胆管癌切除术

⑴上段癌：根据Bimuth-corlett分型，上段癌分为四型，Ⅱ型又分为a、b亚型，各型采取不同的手术方法，必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉，门静脉以外的所有淋巴结及结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。癌。

治疗

⑵中段癌：

切除距肿瘤0.5cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠吻合术。

⑶下段胆管癌：

需行胰十二指肠切除术如幽门上下淋巴无转移，可行保留幽门的胰十二指肠切除。

治疗

2.扩大根治术：切除胆管癌，还包括如右三叶肝，胰十二指肠，全胰腺切除，肝动脉或(和)门静脉的切除吻合或血管移植，手术死亡率较高。

3.减黄手术：左肝管-空肠吻合术，u型管引流术，中下段癌可行肝总管空肠吻合术。

。

治疗

4.胃空肠吻合术：胆管癌可侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅。

5.非手术胆道引流：PTCD或放置内支架经内镜鼻胆管引流，置管内引流的病人生活质量较高。

治疗

（一）一般护理：1．病情观察

2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）

3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么）

4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠

5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部

6.心理护理

护理

（二）术前护理：1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。

护理

（二）术后护理：1．病情观察

（1）注意有无出血及感染性休克征象

（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况，注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象

（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食，过渡至低脂正常饮食；

（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化

护理

（二）术后护理：2．T型引流管的护理：

①妥善固定

②保持