养老机构标准化管理规范方案表式

院行政查房情况记录

查房日期查房区域

参加人员

查房情况记录

记录人：

行政值班记录表

日间值班时间：月日至月日

1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：

2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：

3、院部工作：

夜间值班时间：月日至月日

1、日间行政值班交班记录：

2、落实日间值班反映情况：

3、设备运行检查：

4、巡视记录

5、各生活区夜班情况记录：

6、其它情况记录：

行政总值班：

注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职

责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情况，请附页说明。

会议、学习和活动记录

时间地点主持人

主题记录人

参加人员

内容记录:

记录人：

意见反响表

编号:

反响表送达人送达时间年月B

所提意见或建议:

针对意见和建议采取的措施:

院长签名:执行部门

反响表接收人意见:

签名

日期

老人满意度测评表

满意较满意不满意说不出

测评内容

⑶(2)(1)(0)

1.您对接待人员的服务态度满

意吗

2.您对工作人员的仪表仪容满

意吗

3.您对护理人员的服务态度满

意吗

4.您对护理人员的操作水平满

意吗

5.您对医疗服务满意吗

6.您对现在的饮食满意吗

7.您对本院为您提供的居住环

境满意吗

8.对本院为您提供的生活物品

满意吗

9.对本院为您提供的各项文化

娱乐活动满意吗

10.您对承受服务的知情程度

满意吗

总计：

您的其他意见和建议：

员工登记表

姓名性别民族出生年月籍贯

政治面貌工化程度技术职称婚姻状况

现任何岗位家庭地址

联系身份证号

姓名关系工作单位

家庭

主要

成员

工

作

经

历

受过何种

专业培训

受过何种奖

励

备注

填表人签名年月日

员工名册

序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系身份证号码

职工考勤表

-一

序

出度加日缺累计

号

姓名26272829303112345678910111213141516171819202122232425班

勤班班勤积体

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

注：如有缺事胡（调休、病假、事假、婚彳陵等）或迟到、早退需在考3前说明上注明

说明：

院部部门负责人:制单:日期:

年度职工体检登记单

序号姓名性别体检结论备注

培训方案

序

号申请部门培训内容培训时间安排参加培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：

员工培训档案卡

姓名性别出生年月

文化程度专业入院时间

现专业

岗位职务职称

工作年限

岗前培训单岗前培训岗前培训

位日期结果

培训考核方式

培训日期培训内容培训单位备注

方式及成绩

年度员工培训登记表

姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩

捐赠和领用款物登记

年度:

捐赠款物名领用批准

日期数量捐赠单位承受人去向经手人

称人人

老人入住登记表

退休金政治

姓名性别出生年月

及收入面貌

家庭住址老人身份证号码

户籍所在户籍所在地居委会名称

担姓名与老人关系家庭地址联系

保

人

联

系

人

入

住

原

因

要

求申请人：日期：

体

检

及

家

访

意

见经办人签名：日期：

护专护口一级口二级口三级口

理

级

别

初

定护理级别评估小组责任人：日期：

院

长

意

见

院长签名：日期：

备注:

入院调访表

一、老人基本信息

姓名性别出生年月

籍贯民族宗教信仰

经济来源社保卡号

婚姻状况□已婚□离婚口丧呻3

受教育程度□文盲口略识文字□能读写最高学历（）

户口地址区路/［村）弄号室

现居住地址区路/［村）弄号室

姓名与老人关系邮政编码

联系人

手机

情况

—■、老人自理情况

'4-、口

进食洗深修饰穿衣

中

中

重

轻

重

轻

轻

中

重

重

轻

中

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

基

基

基

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

本

本

□本□□

常

常

□J常

自

自

自

常

常

常

常

常

常

常

常

常

理

理

理

口

口

口

口

口

口

口

口

口□□□

排泄移动行走认知能力情感行为

轻

中

重

轻

中

重

轻

中

重

轻

中

重

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

度

基

基

基

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

异

本

本

□本□□

常

□，常

自

自

自

常

常

常

常

常

常

常

常

常

常

理

理

理

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口□□

见觉育2力听力隹他特殊情况说明

中

重

轻

中

重

轻

度

度

度

度

度

度

差

异

异

异

异

异

异

□为

常

常□才

自

常

常

常

常

理

口

口

口

□口□

三、特殊胃艮务需求申请

服务工程内容需要频率说明

四、调访表基本信息

调访者调访者职务

调访日期年月日

该老人初步符合入院条件，可作体验

调访者

口是口否

结论

调访者签名______________________（盖章）

附：老人身份证复印件

身份证

您自愿［意，请近期

去医院体木

体检工对半

4、血糖5、心电图

6、胸透7、脑CT

8、骨密度9、体检表

（单位盖章）

入院告知单

老人姓名：年龄：性别：:

家庭住址：:

患有何种疾病（入院体检结果）：

尊敬的老人家及其家属：

首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合

下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！

老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐

减退，对疾病的易感性增加。所以，常引起各种其他疾病。同时，老年疾病具有突发性、

多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。

为此，本院对每一位住院老人加强根基护理、心理护理及防治疾病。但是，住院期

间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家

属予以理解并积极配合诊治。如：

（1）突发心、脑血管疾病，致''猝死"；

（2）由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；

（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺

部感染、褥疮、尿路感染等）；

（4）由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行

安全保护措施，希望予以理解和配合；

（5）老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老

人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属

接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不

得私自出院。

（6）老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。

鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家

的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式

两份，家属与院方各执一份。

我愿意托付院照顾老人！

老人家属签名：签名者与老人的关系：

（单位盖章）

年月日

入院安康档案（首页）

部门室号床号入院日期

姓名性别出生年月民族

籍贯过去职业护理等级

家庭地址供病史者

主诉：

现病史：

既往史：（曾患疾病、既往体质）

体格检查：

体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压

一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反

射情况）

实验室检查：

初步诊断：

诊疗方案：

医师签名年月日

入住老人七天后全面观察评估表

姓名性别年龄床号入院日期

自我照料能力：

评估人：日期：

定向识别能力：

综

评估人：日期：

抑郁/焦虑心境：

合

评评估人：日期：

激惹行为：

估

评估人：日期：

退缩行为：

评估人：日期：

老

人

需

特

求

殊

记录人：日期

估护

小理

组等

意级

见评

护理等级评估小组成员签名：日期：

院老人

长或家

意属意

见见

签名

名：

院长签

：

日期

日期

本表

注：

部

附件局

议书的

入住协

为老人

同时作

院记录

老人转

年

转往

转院

性

序

龄转回

诊断

室号

姓名

号

日期

医院

日期

别

临时医嘱单

房号姓名床号

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

长期医嘱单

老人请假离院嘱咐（院方联）

尊敬的老人家和您的家属：

鉴于您目前的安康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐:

祝您安康愉快！

嘱咐人：签收入:

日期：日期：

老人请假离院嘱咐（家属联）

尊敬的老人家和您的家属：

鉴于您目前的安康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：

祝您安康愉快！

嘱咐人：签收入:

日期：日期

委托发放药物约定

服药人姓名性别年龄

房间床号护理等级

我委托院方：

委

为_________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

托

事

项委托方：______________

委托人与老人关系：___________

________年______月_____日

我承受委托方委托：

接

对——老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

受

事

项承受方：____________

________年______月_____日

1、委托发放的药物非老人就医所配不予承受发放。

备

2、药品应依据医嘱发放。

注

3、由于药物的副作用引起反响造成的后果，不在承受方责任之内。

个案护理方案

方案日期床号姓名方案内容方案人执行人停顿时间方案人执行人

自带医疗药品发放一览表

姓名性别生活区室号床号

药品进入情况药品发放情况发放人

场

停

顿

青况有效期开

日

期

日

药品名称规格数量家属签名经办人剂量用法每日给药时间期

（或生产日期）

周卫生和消毒安排

部门

7程

星鼠

—■

二

二

四

五

六

0

备注

责任人

病情告知书（院方联）

老人家属（担保人）：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可

能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关

工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

病情告知书（家属联）

老人家属（担保人）：

老人现经体检显示患有

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可

能引起

等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关

工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

过失事故报告

序号__________

责任人

责任人部门部门负责人

姓名

事实

陈述

责任人_______________年_____月_____B

事故

原因

部门负责人_____________________年—一月—一日

处理

措施

部门负责人___________________年——月—.日

整改

结果

部门负责人—___________年—一月——日

院长

意见

院长签名：

_____年——月一日

老人体检统计表

性

I年

床号姓名E体检时间体检单位体检完成情况备注

另

t龄

n

j

完成未完成

疑似传染病登记单

服务对象信息

责任

性

日期年疑似诊断措施

报告人

别

姓名龄床号

护理交接班记录

日期部门护理区

早班中班夜班

床号

总数入院出院总数入院出院总数入院出院

姓名

实有请假死亡实有请假死亡实有请假死亡

交班人接班人交班人接班人交班人接班人

输液记录单

局部护士

日期房号姓名药液内容时间滴速

情况签名

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

心理护理记录表

护理区床号姓名性别年龄

日期存在问题、要求、建议心理护理要点效果