抗菌药物分级及临床合理应用教程、学习课件

抗菌药物分级及临床合理应用

不良反应增多

细菌耐药性增长

医疗资源浪费抗菌药物不合理使用抗菌药物广泛使用有效控制感染挽救患者生命Contents治疗性应用2预防性应用232抗菌药物主要品种简介24抗菌药物分级管理1抗菌药物分级管理1.分级管理要求长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用级1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物分级管理2.抗菌药物分级目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾第一代头孢头孢唑林头孢羟氨苄第二代头孢头孢呋辛头孢丙烯第三（四）代头孢头孢曲松抗菌药物分级管理分类非限制使用级限制使用级特殊使用级第三（四）代头孢头孢克肟头孢地尼头孢哌酮-舒巴坦其他β-内酰胺类头孢米诺头孢西丁氨基糖苷类庆大霉素林可酰胺类克林霉素抗菌药物分级管理分类非限制使用级限制使用级特殊使用级大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素克拉霉素喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星洛美沙星诺氟沙星抗菌药物分级管理3.严格医师、药师资质管理具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生。非限制使用级具有中级以上专业技术职务任职资格的医师。限制使用级具有高级专业技术职务任职资格的医师。特殊使用级抗菌药物分级管理二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。抗菌药物分级管理4.分级使用原则及要求严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物分级管理严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。抗菌药物分级管理因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。Contents治疗性应用22预防性应用32抗菌药物主要品种简介24抗菌药物分级管理11治疗性应用内科医生的烦恼—抗感染治疗选择是否需要抗感染治疗？（是感染性疾病吗？）使用哪一种抗菌药物？（什么细菌引起的感染？）用药剂量足够吗？每天一次还是多次给药？（药物PK/PD）药物在感染部位能达到有效浓度吗？（特殊组织）病人的身体状况能否承受？（药物的毒副作用）什么时间停药？（用药疗程）是否会引起二重感染？（对正常菌群的影响）………1.树立病原学的概念1治疗性用药4由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染。诊断为细菌性感染者。病原学检测治疗性应用治疗性应用2.根据抗菌药的特性选择最佳方案病原体药物人体药效学耐药感染防御功能毒性药代动力学(1)独特的抗菌特点万古霉素头孢他啶MRSAMRSE肠球菌绿脓杆菌去甲万古霉素妥布霉素碳青霉烯类：革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。治疗性应用感染部位浓度、抗菌杀菌时间药动学特点排泄代谢分布吸收(2)在感染部位药物浓度高且维持一定时间治疗性应用抗菌药物浓度血供丰富组织脑脊液前列腺骨治疗性应用

骨组织

胆汁

前列腺克林霉素林可霉素磷霉素环丙沙星依诺沙星头孢哌酮头孢曲松哌拉西林庆大霉素大环内酯类磺胺类药四环素氟喹诺酮红霉素治疗性应用(3)对患者安全孕妇小儿老人肝肾功不良哺乳期妇女特殊人群生理、病理治疗性应用治疗性应用抗菌药物妊娠期应用的危险性分级抗菌药物妊娠分级青霉素类、青霉素类+β内酰胺酶抑制剂B级头孢菌素类B级美罗、厄他培南B级阿奇霉素、克林霉素、甲硝唑B级两性霉素B、特比萘芬B级亚胺培南-西司他丁、万古霉素、利奈唑胺C级酮康唑、氟康唑、伊曲康唑C级克拉霉素、磺胺类、氯霉素C级B级：动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性；C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性。3.强调给药方案的科学合理1抗菌药物按照杀菌活性可分为：时间依赖型抗菌药物持续后效应-无或轻、中度；β-内酰胺类、大环内酯类、四环素、万古霉素；在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和；杀菌范围主要依赖于接触时间；血药浓度超过MIC时间(T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数；Bid≠q12hTid≠q8h1浓度依赖型抗菌药物持续后效应；氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑；给药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；24小时AUC(浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数；Contents治疗性应用2预防性应用232抗菌药物主要品种简介24抗菌药物分级管理11预防性应用外科医生的困惑围手术期预防使用抗菌药物是预防哪些感染？什么情况下需要预防使用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？用药疗程？………预防手术部位感染（SSI）；SSI的发生率：1986-1996年，美国593344例手术，发生SSI有15523次，占2.62%；1997-2001年,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；我国目前尚无准确的调查报告。1.围手术期预防性应用抗菌药物的目的预防性应用2.预防应用抗菌药物的适应症Ⅰ类切口（清洁手术）手术范围大、时间长；手术涉及重要脏器；异物植入手术；糖尿病控制不佳；年龄＞70岁患者；恶性肿瘤放、化疗中；免疫低下患者。预防性应用Ⅱ类切口（清洁-污染手术）；部分Ⅲ类切口（污染手术，如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防应用范畴；预防性应用3.预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢；进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术：多用二代头孢；氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意；一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术。预防性应用4.预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择；应在切皮前0.5-2小时内给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度；结直肠手术需要做肠道准备的患者，术前一天需分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。预防性应用5.用药方法应静脉给药，20-30min滴完；剂量：Ⅰ类切口手术常用单次使用剂量；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；医生忘记追加用药的情况达到49%，手术后半程得不到抗生素保护，是预防失败的重要原因之一。预防性应用6.预防用药疗程总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；（38号文件）术前一次给药即可，SSI发生率与术后继续多次给药效果相当。（2011CDC手术部位感染预防指南的更新）预防性应用Contents治疗性应用2预防性应用232抗菌药物主要品种简介24抗菌药物分级管理1抗菌药物主要品种简介1

青霉素1.青霉素类抗菌谱窄，对链球菌具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株；适应症：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体；主要不良反应：过敏反应。常用品种：青霉素钠抗菌药物主要品种简介22

耐酶青霉素抗菌谱窄，用于产酶葡萄球菌所致感染。对青霉素酶稳定。对青霉素敏感菌株的抗菌强度不如青霉素。难以通过血脑屏障。苯唑西林：抗菌作用稍弱，血药浓度较低，较重的感染需加大剂量至每日6-12g。氟氯西林：抗菌作用强，血药浓度较高。常用品种：苯唑西林、氟氯西林抗菌药物主要品种简介3

氨基青霉素抗菌谱广，对肠球菌、G-杆菌作用强。在胆汁中浓度高，易通过血脑屏障。阿莫西林：对肠球菌与沙门菌属的作用较强；杀菌作用强、快；皮疹发生率低；血药浓度高。氨苄西林：对流感杆菌作用稍强。口服给药以阿莫西林为优。常用品种：氨苄西林、阿莫西林抗菌药物主要品种简介4广谱青霉素抗菌谱广。对铜绿假单胞菌具有良好的抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林；临床主要用于各种G-杆菌所致感染；常用品种：哌拉西林、替卡西林、 美洛西林抗菌药物主要品种简介12.头孢菌素类组织分布好，毒性低。对β-内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸。过敏反应发生率低，过敏性休克较少。部分品种可通过血脑屏障。对肠球菌和脆弱类杆菌作用甚微。抗菌药物主要品种简介各代头孢菌素的特性比较抗G＋菌抗G-菌铜绿肾毒性酶稳定性第一代++++—+++第二代++++—+++第三代+++++++—+++第四代+++++++++—++++抗菌药物主要品种简介1

第一代头孢头孢唑林：在老年人中消除半衰期延长，应按肾功能减量或延长给药间隔；与氨基糖苷类合用应慎重。头孢氨苄：可透过胎盘；可经乳汁分泌。头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌作用。常用品种：头孢唑林、头孢氨苄、头孢硫脒抗菌药物主要品种简介22第二代头孢对肠杆菌科细菌作用明显。对β-内酰胺酶极其稳定，无肾毒性。能顺利通过血脑屏障。既有注射又有口服制剂。较突出的品种：头孢呋辛抗菌药物主要品种简介3

第三代头孢头孢噻肟：对肠杆菌科细菌作用优于其他三代，对绿脓杆菌作用差，严重感染时需高剂量。头孢他啶：是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种。对某些免疫功能不全者感染效果好。常用品种：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢地嗪抗菌药物主要品种简介3

第三代头孢头孢曲松：通过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位；消除半衰期长；40％药物自胆汁排泄，更适用于肝胆、中枢感染。头孢哌酮：对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶；对β-内酰胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄；该药难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱、有明确的凝血功能障碍。抗菌药物主要品种简介4第四代头孢对G+、G-的作用均优于第三代。对广谱β-内酰胺酶稳定。主要品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利。主要用于各种严重的G-菌感染，包括耐第三代头孢菌素的G-菌所致感染。几乎全部经肾脏排泄，肾功不良患者需减量。抗菌药物主要品种简介

头霉素类抗菌活性：较第二代头孢菌素略差；抗菌特点：对超广谱β-内酰胺酶稳定；对厌氧菌有效；适应症：敏感菌所致的呼吸道、尿路等感染；需氧菌与厌氧菌的混合感染，如腹腔感染；腹腔或盆腔手术的预防用药。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺。3.头霉素类抗菌药物主要品种简介

碳青霉烯类抗菌作用强。

多重耐药感染、严重的G-菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。

抗菌谱极广，对G＋与G-菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。常用品种：亚胺培南、美罗培南4.碳青霉烯类抗菌药物主要品种简介5.氨基糖苷类

氨基糖苷类抗菌谱：对多数需氧G-有强大的抗菌活性，对G+效果差；体内过程：口服难吸收，适用于肠道感染；约90%以原型经肾脏排泄，尿液中浓度高，适用于泌尿系统感染；不易透过血脑屏障；主要不良反应：耳毒性、肾毒性。抗菌药物主要品种简介

氨基糖苷类庆大霉素：抗菌谱广，对各种G+、G-都有良好的抗菌活性，现已较少单独使用；妥布霉素：对多数G-杆菌和铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，主要用于铜绿假单胞菌所致的严重感染及G-菌所致的全身感染；依替米星：对多数肠杆菌科细菌有良好