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文档简介

输血病历书写规范制度第一章总则为确保输血过程的安全性与有效性，规范输血病历的书写，提升医疗服务质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》及相关的行业标准，特制定本制度。输血病历是记录患者输血相关信息的重要文书，是保障患者安全、追溯医疗过程、进行医疗质量管理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及输血的医护人员，包括但不限于医生、护士及输血科相关人员。所有参与输血过程的工作人员均应遵守本制度。第三章输血病历书写规范第1节病历书写基本要求1.规范性：病历书写应遵循统一的书写格式，内容应完整、准确、清晰，避免使用模糊不清的字眼。2.及时性：病历的书写应在输血操作完成后24小时内完成，并由责任医师签名确认。3.真实性：所有记录必须基于实际情况，严禁虚假记录或篡改病历。第2节病历内容要求输血病历应包括以下内容：1.患者基本信息：-姓名、性别、年龄、住院号、病历号。-住院科室及床位。2.临床诊断：-记录患者的主要疾病及相关并发症。3.输血指征：-明确记录输血的指征，包括但不限于贫血、出血、手术需要等。4.输血前检查：-检查内容包括血型、交叉配血、凝血功能等，记录结果及日期。5.输血单位信息：-记录输血相关单位的名称、编号、有效期、检验结果等。6.输血过程记录：-输血开始和结束时间。-输血方式（静脉输血、输注速度等）。-输血中观察到的患者反应及处理措施。7.输血后处理：-记录输血后的观察结果，包括生命体征、过敏反应等。-是否需要进行后续治疗及处理措施。8.责任医师签名：-输血病历最后应由负责医师及输血护士签名确认。第四章输血病历管理第1节病历管理责任1.病历书写责任：-负责输血的医生和护士应对病历书写的准确性和完整性负责。2.病历审核责任：-医院质量管理部门应定期对输血病历进行审核，发现问题及时反馈并整改。第2节病历存档管理1.病历保存：-输血病历应按照医院病历管理规定进行保存，确保完整、安全，保存期限不少于10年。2.病历借阅：-需借阅病历的人员应向病历管理部门提出申请，并记录借阅信息，确保病历不被擅自携带或损坏。第五章监督与评估机制第1节监督机制1.定期检查：-医院应定期对输血病历进行抽查，评估书写规范性及完整性。2.反馈机制：-设立病历书写反馈渠道，鼓励医护人员提出改进意见，及时修订相关规定。第2节评估机制1.数据分析：-对输血病历数据进行统计分析，评估输血安全性及病历书写质量。2.定期培训：-定期组织输血相关培训，提升医护人员对病历书写规范的认识和能力。第六章附则1.解释权：-本制度的解释权归医院质量管理部门。2.生效日期：-本制度自发布之日起实施。3.修订流程：-本制度如需修订，应由医院质量管理部门提出修订建议，经过医院领导审议后实施。---通过以上制度的制定与实施，旨在提升输血过程的安全性

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