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文档简介
意外事故证明合同编号:__________地址:联系电话:地址:联系电话:鉴于:1.甲方为意外事故发生时的受害方;2.乙方为意外事故发生时的责任方;3.双方为了明确责任,确保权益,经友好协商,决定签订本意外事故证明合同。双方达成如下协议:第一条意外事故基本情况1.1事故发生时间:____年____月____日____时____分;1.2事故发生地点:____________________________;1.3事故发生原因:____________________________;1.4事故造成损害:甲方受伤,具体损害如下:(1)医疗费用:人民币(大写):________________元整(小写):_________________元;(2)误工费用:人民币(大写):________________元整(小写):_________________元;(3)交通费用:人民币(大写):________________元整(小写):_________________元;(4)其他费用:人民币(大写):________________元整(小写):_________________元。第二条责任认定2.1乙方承认对事故发生负有完全责任,愿意承担因此给甲方造成的全部损失;2.2甲方同意放弃对乙方的其他追究责任的权利。第三条赔偿方式及金额3.1乙方应在签署本合同之日起____个工作日内,一次性赔偿甲方人民币(大写):________________元整(小写):_________________元,作为甲方因意外事故所受损失的赔偿;3.2乙方赔偿款项支付给甲方后,双方就本次事故所产生的纠纷一次性解决,甲方不得再以任何理由向乙方提出任何索赔要求;3.3赔偿款项支付给甲方后,如有余款,乙方不再退还;如不足,乙方不再赔偿。第四条保密条款4.1除非依法应当向政府部门报告的事故信息外,双方同意对事故相关信息予以保密,不得向第三方披露;4.2双方违反保密义务的,应当承担相应的违约责任。第五条法律适用及争议解决5.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律;5.2凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权将争议提交我国有管辖权的人民法院解决。第六条其他条款6.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份;6.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至赔偿款项支付完毕之日止。甲方(盖章):乙方(盖章):签订日期:____年____月____日一、附件列表:1.甲方身份证明文件2.乙方身份证明文件3.意外事故发生时的现场照片4.意外事故发生时的视频资料5.医疗费用发票6.误工证明文件7.交通费用相关票据8.其他费用相关凭证二、违约行为及认定:1.乙方未按约定时间支付赔偿款项,构成违约。2.乙方未按约定支付完整赔偿金额,构成违约。3.乙方未履行保密义务,泄露事故相关信息,构成违约。4.甲方无正当理由向乙方提出超过合同约定范围的索赔要求,构成违约。三、法律名词及解释:1.甲方:指意外事故发生时的受害方。2.乙方:指意外事故发生时的责任方。3.赔偿款项:指乙方因意外事故而对甲方造成的损失进行的一次性经济赔偿。4.违约行为:指合同一方未履行合同约定的义务。5.适用法律:指中华人民共和国法律。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.乙方拖延支付赔偿款项:解决办法:甲方可以提醒乙方合同约定的支付时间,若仍不履行,甲方有权向法院提起诉讼。2.乙方支付赔偿款项不足:解决办法:甲方可以与乙方协商补充赔偿金额,协商不成的,甲方有权向法院提起诉讼。3.乙方泄露事故相关信息:解决办法:甲方可以要求乙方承担违约责任,并要求赔偿因此造成的损失。4.甲方无正当理由提出超过合同约定范围的索赔要求:解决办法:乙方可以拒绝甲方的超额索赔要求,并向法院提起诉讼。五、
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