下肢深静脉血栓与肺栓塞课件

下

肢DVT

与PE

防方治中的焦

点

性

问

题

探

讨DVT

与

PE

的

关

系下肢深静脉血栓

(DVT):>临床常见，后果严重，主要后果：深静脉血栓后综合征、PE、致命PE肺栓塞

(PE)

与DVT密切相关：>几乎50%的DVT可发生PE;其

中10%为致死性PE;

>几乎80%的PE被发现患有DVT,

多源于深静脉。目前在美国，

PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。★

DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段流行病学资料总体发病率：●近期资料统计DVT在美国年发生率为145/100,000。美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15

万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。●DVT除50%发生PE,

大多数还可发展为深静脉血栓后遗症。

●亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。

●根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫

患者容易发生DVT。●住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。★

D

VT&PE是严重威胁人类健康的疾病流行病学资料高危人群发病率骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%;髋关节手术为64.3%;外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%;选择性神经外科为

24%;脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%;另外

偏瘫患者中DVT发生率53%;特别是在截瘫患者中高达89%。创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%,而PE发生率20.3%。VTE

的危险因素(1)高危因素：年龄>40岁，>手术时间>60分钟，先

有DVT或肺栓塞，肿

瘤

，选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。■在高危患者中：■远侧DVT发生率40%-80%,近侧DVT10%-20%,■症状性PE

5%-10%,致命性PE

1%-5%。来自美国创伤中心的病例分析在对静脉血栓栓塞危险因素的分析：高危险因素：年龄>40岁；骨盆骨折；下肢骨

折

；

休

克

；

脊

髓

损

伤

；头

部

损

伤

。极高危险因素：大型手术；静脉损伤；使用

呼吸机的天数>3天；2个或更多的高危险因素。Annals

of

Surgery.2004,240,September,Number

3,来

自

美

国

创

伤

中

心

的

病

例

分

析在

对

创

伤

患

者VTE进

行

预

防

治

疗

的

分

析

结

果

发

现

：√在被调查的创伤中心中50%的创伤患者进行DVT的预防治疗。√

对于有肝素禁忌的患者，大部分使用机械性预防。3883名患者放置

了腔静脉滤器，其中80%是预防性的放置。由于考虑到目前对受伤患者

的VTE

的抗凝预防禁忌或效果不佳，

一些创伤外科医生提倡在没有发

生PE

和DVT

的高危患者体内放置腔静脉滤器，由于至少6%的创伤后PE病例发生于受伤后24小时，因此，入院后立即放置滤器是最有效的。√对于无肝素禁忌的患者，首选的预防方法是LMWH

(低分子肝素),r

W。H

些，

%，会发生

近

端DVT。通过静脉造影发现仍有6创

伤中

心

的

分

析

结

果

表

明预防在

一M防eerts等也证实即使用了L后

用

持

续

压

缩

装

置

进

行

预G随来自协和医院临床资料分析—

—

基

本

资

料1999-2004

年，我院收治急性DVT

&PE共292

例

其中DVT

257例

，PE

74例(28.8%)另有35例PE未发现明确DVT

(11.9%)DVT

原发灶脱落?髂内静脉系统血栓?有症状PE

52例(20.2%)以PE为首发症状40例(15.6%)来自协和医院临床资料分析一治疗情况抗凝治疗175例

(59.9%)抗凝十溶栓82例(28.1%)●抗凝、溶栓后临床症状明显好转●

但大多数血栓仍然存在!●

仅少数血栓部分再通

(10%-20%)来自协和医院临床资料分析一治疗情况导

管

介

入

溶

栓

4

例.血栓溶解、症状迅速缓解明显，.

残留血栓，DVT再发，但再发后临床症状相对较轻体会：溶栓药物并没有理想的消除血栓；早期临床症状改善的主要原因：√

并非血栓完全溶解、深静脉再通√

血液的稀释作用、侧支的代偿开放等面临的问题?>

DVT

和PE的预防和治疗>

抗凝?>

溶栓?手

术

?>

滤器的植入?目前：治疗方法存在有争议，有待规范；治疗结果缺少多中心的前瞻性研究焦点问题之一：DVT的溶栓治疗决定溶栓效果的主要因素：血栓形成的时间、血栓量、溶栓药物及其浓度、与血栓作用的面积和时间

有资料显示，溶栓治疗难以达到有效溶解血

栓

的

效

果

；而溶栓治疗的并发症却不容忽视美国第七届ACCP指南：溶栓问题不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A)巨大客股静脉血栓存在肢体坏疽危险患者，建

议静脉溶栓治疗

(2C)不推荐导管引导的溶栓治疗DVT(1C)仅限于有选择的需要挽救肢体的病例

(

2C)ACCP指南与目前国内溶栓治疗的差异性目前在国内溶栓治疗DVT有大量的文献发表，而且

在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用，这与ACCP

指南中对于溶栓治疗的建议是有差异的。国内循证医学证据研究中，文献报导的溶栓治疗效果明显高于国外，但有明显发表偏倚。>

问题：溶栓治疗DVT的合理性和有效性如何?有待进一步讨论焦点问题之二：抗凝问题本组单纯抗凝治疗175例(59.9%);小剂量肝素皮下注射或LMWH皮下注射：●

临床症状可以明显缓解、改善●但在肢体肿胀减轻的同时，血栓仍然存在体

会：抗

凝

治

疗

简

便

、

安

全

、

有

效·

可达控制、缓解和治疗DVT的作用●

但是一一遗留DVT

后综合征·即使在充分抗凝的情况下，仍有少数病例发生DVT。美国第七届ACCP指南：抗凝问题急性下肢DVT的初始治疗：√推荐应用SC

LMWH或SC

UFH(1A)√SC

UFH可

以

代

替IVUFH(1A)√LMWH皮下注射1-2次/日，优于UFH

不推荐常规监测抗Xa因子水平(1A)ACCP指南与目前国内抗凝治疗的差异性国内对DVT预防措施普遍未充分使用，甚至高

危病人也未采用；据资料统计，亚洲国家人群

与西方人群DVT发生率未存在明显差异，但预防措施远远不足，非亚洲国家预防占17%,亚洲国

家仅仅6%,明显低于西方。>不同医院不同科室不同医生在抗凝治疗方案，

疗程及适应症的选择均存在差异。★抗凝治疗确有待进一步的认识和评估焦点问题之三：VCF

的防治问题本组PE

109例(37

.

3%)

(抗凝和溶栓治疗)

有症状PE占

29.8%,滤器植入88例(30.1%)>

1周内，拦截血栓5例

(5.7%)滤器后PE3例(3.4%)死亡3例占PE的2.8%占DVT的1.2%滤器后死亡1例(1.1%)美国第七届ACCP指南：腔静脉滤器

(VCF)对于大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规使用腔

静脉滤器

(1

A)√抗凝治疗禁忌或抗凝并发症者，建议置入下腔静脉滤器

(2

C);√充分抗凝治疗血栓栓塞再发者，建议置入下腔静脉滤器

(2

C)证据级别不是很强，临床发现在抗凝治疗中仍有发生急性PE腔

静

脉

滤

器

的

适

应

症绝对指证：·PE和/或下肢DVT患者抗凝治疗禁忌(绝对或相对)●经正规抗凝治疗失败者(复发PE

和/或DVT)●正规抗凝出现严重并发症者●患者急性下肢DVT,因为其它疾病需要行外科手术者，即使无抗凝禁忌，但由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性

放

置VCF。*根据VenaCavaFilterConsensus

Conference:JVasc

Surg1999;30:573-9腔静脉滤器的适应症相对指证及预防性放置：●确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，由于肺功

能差或肺动脉高压，再次PE

时，其致死率高达25%-60%。需预

防性放置VCF。●下肢DVT伴有心肺疾病导致肺动脉高压者，需预防性放置VCF。●下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症

的危险，可预防性放置。●骨客一股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。可预防性放置。●配合其它溶栓及取栓手术。需预防性放置VCF。关于腔静脉滤器的适应症>一般认为右下肢的DVT

应该放置VCF,但左下肢或周围型DVT的患者是否要放VCF,存在争议。永久性滤器的植入远期效果尚未确定，对年青患者，

特别是骨科手术，创伤手术或其它PE发生的危险是暂时的，植入临时性滤器将是一种更好的选择。关

于

腔

静

脉

滤

器

的

适

应

症国外对于腔静脉滤器放置的标准存在差异瑞

典

3

个

滤

器

/

百

万

人

口

/

年VS.美国140个滤器/百万人口/年目前国内对滤器放置的标准也存在很大差异 Bergqvist

D.The

role

of

vena

caval

interruption

in

patients

with

venous

thromboembolism.Prog

Cardiovasc

Dis

1994;37:25-37关

于

腔

静

脉

滤

器

的

适

应

症对于高危人群，早期预防性植入滤器是必要的：年龄>40岁，手术时间>60分钟，先有DVT

或肺栓塞，肿瘤，选择性髋，膝关

节成形术，人工髋，膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，

脊

柱

损

伤

。DVT在创伤早期多发生于创伤的局部，多形成局限性血栓。

由于静脉主干的远近端血流通畅，治疗过程中更容易发生

肺栓塞，早期放置腔静脉滤器或手术取栓是有必要的。腔静脉滤器植入的有效性VCF可以有效预防急性期PE的发生，尤其是对于致死性PE的预防

效果极为显著。并可在预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉的通畅。国外大量病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到

0%-6%,而致死性PE发生率仅为0.7%-4%。有学者认为在DVT急性

期VCF预防P

E的效果要优于单纯抗凝。永久性滤器的远期效果有赖进一步验证。须注意植入后长期抗

凝问题。因此临时性滤器的使用可能会是一种趋势。仍然需要更多高质量的数据来证明滤器的效用。病例--1例1.男性60岁，腹股沟疝术后五天急性右小

腿肿胀，次日患肢肿胀逐渐加重，累及到大腿，

下床活动后症状加重。没有肺栓塞症状。给予抗凝治疗(符合ACCP指南要求)、卧床、

避免患肢活动等。>

3天后，抗凝治疗期间，突发急性肺栓塞，紧

急抢救多日......庆幸的是病人抢救成功。如果发病抗凝同时先植入滤器，可能就会避免肺栓

塞的发生值得讨论的问题是：这种DVT病例早期是否应当行

滤器植入?病例

—

-

2病例2,女性，40岁，急性左下肢腘静脉血栓

入院，行抗凝治疗(符合ACCP指南要求)>

4天后突发急性胸痛、憋气、咯血等，检查为

急性肺栓塞

，这种周围型DVT

早期是否应当行滤器植入?病

例

—

-

3例3,男性，42岁，因外伤导致右下肢DVT8年，

当年曾合并有肺栓塞；治疗后好转。近日再发下肢肿胀加重，没有肺栓塞症状；滤器植入并溶栓、抗凝治疗，滤器拦截到血栓病例

—-4例4,男性，50岁，急性右下肢DVT,3天。外院转来，下肢肿胀严重，行滤器植入并r—tPA溶栓、肝素泵入，严格抗

凝标准

(APTTR2-2.5倍)治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀，并很快出

现对侧肢体肿胀，急性滤器拦截到血栓，滤器被堵塞。按照ACCP指南，本例也是不符合滤器植入标准，但

还是有急性血栓脱落，幸而已经植入滤器而避免了

致命性肺栓塞的发生1YApr2CTV

显示捕获到血栓PUMCH