《妇产科学》课件-13.3子宫内膜癌

子宫内膜癌妇产科主讲人：任秋萍

子宫内膜癌也称宫体癌，发生子宫内膜的上皮恶性肿瘤。是三大恶性肿瘤之一，近年发病率上升。病例导学：患者：女性，33岁，高血压、糖尿病家族史。病史过程：儿童：肥胖、黑棘皮病青春期：月经稀发→中医治疗育龄期：大学，减肥，月经正常

日本留学，多卵巢综合征

17年因停经一年半就诊，MRI、药物性刮宫→减肥+二甲双胍→正常19年疫情之后，体重增加。主诉：子宫异常出血2次（其中一次中药止血效果好）。处理：B超提示内膜后3.9cm→诊断性刮宫→病检确诊。为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：［病因］I型：雌激素依赖型01II型：非雌激素依赖型02月经周期：子宫内膜周期脱落月经期、增生期、分泌期雌激素雌激素+孕激素排卵子宫内膜基底层海绵层致密层功能层子宫内膜上皮成分：上皮、腺体间质成分：间质、脉管子宫内膜增生症：不典型增生增殖期内膜增生伴非典型比例（腺体：间质）1、I型雌激素依赖型：常见疾病：

无排卵性疾病

分泌雌激素的肿瘤

长期服用雌激素的绝经期妇女

长期服用他莫昔芬的妇女［病因］1、I型雌激素依赖型：病者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕、未育、月经初潮过早及绝经延迟。占比大，预后好（雌激素受体+）［病因］2、II型：非雌激素依赖型：患者多较老年体弱与雌激素无明确关系P53、HER2基因过度表达预后差［病因］

遗传因素：约5%与遗传有关。关系密切：林奇综合征（HNPCC）

遗传非息肉结直肠癌综合征［病因］为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：病例导学：患者：女性，33岁，高血压、糖尿病家族史。病史过程：儿童：肥胖、黑棘皮病青春期：月经稀发→中医治疗育龄期：大学，减肥，月经正常

日本留学，多卵巢综合征

17年因停经一年半就诊，MRI、药物性刮宫→减肥+二甲双胍→正常19年疫情之后，体重增加。主诉：子宫异常出血2次（其中一次中药止血效果好）。处理：B超提示内膜后3.9cm→诊断性刮宫→病检确诊。月经紊乱1、症状（1）阴道出血：最常见，月经紊乱、绝经后出血。

（2）阴道排液：血性、浆液性、恶臭。

（3）疼痛：晚期肿瘤浸润组织、压迫神经。（4）全身症状：消瘦、发热、贫血等恶病质。[临床表现]2、体征：早期多无异常。病情进展，妇检：宫口时有癌组织突出，触之易出血；子宫增大变软，固定，压痛；盆腔可触及结节，冰冻骨盆。[临床表现]为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：［诊断］1、病史：高危因素等。2、症状：围绝经期月经紊乱或绝经后不规则阴道流血。3、体征：子宫变大变软等。这个医生的判断可靠吗？做什么辅助检查以确诊？病例导学：患者：女性，33岁，高血压、糖尿病家族史。病史过程：儿童：肥胖、黑棘皮病青春期：月经稀发→中医治疗育龄期：大学，减肥，月经正常

日本留学，多卵巢综合征

17年因停经一年半就诊，MRI、药物性刮宫→减肥+二甲双胍→正常19年疫情之后，体重增加。主诉：子宫异常出血2次（其中一次中药止血效果好）。处理：B超提示内膜后3.9cm→诊断性刮宫→病检确诊。［诊断］（2）分段诊刮：最常用的方法。（3）宫腔镜检查4、辅助检查:（1）B超：初步筛查子宫腔内病变取活检病理诊断［诊断］（2）分段诊刮：最常用的方法。4、辅助检查:先用小刮匙刮颈管，再进宫腔搔刮内膜，刮出物分瓶标记送检。［诊断］（3）宫腔镜检查4、辅助检查:

直视下观察病灶，并取活体组织送检。提高诊断阳性率。［诊断］（4）其他：血清CA125测定有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察的指标。4、辅助检查:［鉴别诊断］临床表现疾病鉴别方法月经紊乱排卵障碍性子宫异常出血诊刮绝经后阴道流血宫颈癌、子宫肉瘤阴道排液老年性阴道炎、子宫内膜炎、内生型的宫颈癌、输卵管癌B超占位子宫黏膜肌瘤或子宫内膜息肉［病理］1、巨检（1）局限性

（2）弥漫型［病理］1、镜检（1）内膜样腺癌（80～90%）（2）黏液性腺癌：预后较好（3）透明细胞癌：恶性度高（4）浆液性腺癌：恶性度很高内膜样腺癌浆液性腺癌透明细胞癌粘液性腺癌为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：确诊后，接下来怎么办？治疗前，先进行术前评估（临床分期）2.淋巴转移最常见！局部浸润—淋巴管—癌栓—淋巴管内扩散3.血行转移少见，肺、肝、骨等。［转移途径］1.直接蔓延子宫内膜蔓延—向上输卵管—向下宫颈或阴道影像学检查：◆磁共振成像——对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断。◆腹部CT——可协助判断有无子宫外转移。［术前分期］部分宫颈间质受侵，为II期

侵及子宫与宫颈全层并部分累及直肠前壁，为IVa期。手术-病理分期

I期癌局限于宫体Ⅱ期癌扩散至宫颈（间质）Ⅲ期癌局部或区域转移Ⅳ期膀胱、直肠、远处转移

记忆：1宫体2宫颈3局部4远处为什么发病？如何发病？如何确诊？预后如何？如何治疗？学习思路：医生救救我治疗方案◆早期患者——以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。◆晚期患者——采用手术、放射、药物等综合治疗。◆保留生育功能治疗——孕激素治疗为主，仅适用于影像学评估为病灶局限于子宫内膜的高分化的子宫内膜样癌的年轻患者。［治疗］原则：尽早手术切除，辅以放疗、化疗，孕激素治疗。［治疗］1、手术治疗（首选）◆手术目的：①进行手术-病理分期，确定病变范围与预后相关因素。②切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。基本步：骤留取腹水或腹腔冲洗液，全面探查，对可疑病变取样。I期患者切除子宫+双附件1）年轻、无高危因素的患者可考虑保留卵巢2）有高危因素患者，应行盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术［治疗］：1、手术Ⅱ期子宫内膜癌手术治疗广泛子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结腹动脉旁淋巴结切除术。Ⅲ期和IV期子宫内膜癌手术治疗个体化，尽可能切除肉眼可见病灶，同卵巢癌，进行肿瘤细胞减灭术。［治疗］：1、手术［治疗］

2、放射治疗

◆单纯放疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者。◆放疗联合手术①Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素的Ⅰ期患者——给予术后应辅助放疗，可降低局部复发，改善无瘤生存期。②对Ⅲ期和IV期病例——综合资料，提高疗效。［治疗］

3、化疗

◆适用于：①晚期不能手术②复发患者③手术后有复发高危因素者④子宫浆液性癌术后应常规给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。◆常用化疗药物有：顺铂、多柔比星、紫杉醇等。可单独或联合应用，也可与孕激素合并应用。［治疗］

4、孕激素治疗

适用于：◆保留生育功能的早期子宫内膜癌患者◆晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。疗效评估：◆以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效。◆孕激素受体（PR）阳性者，有效率可达80%。［预后］

影响预后的因素有：①恶性程度及病变范围，包括：手术病理分期、组织学分型、

肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等。②患者全身状况。③治疗方案的选择。［小结］1、病因分类：雌激素依赖型、非雌激素依赖型2、临床表现：阴道异常出血：月经紊乱、绝经后阴道流血3、诊断：病史+症状+查体+辅查（诊刮）4、转移途径：直接蔓延、淋巴转移（常见）、血行扩散4、临床分期：1宫体2宫颈3局部4远处5、治疗：尽早手术切除，辅以放疗、化疗，孕激素治疗。

I切子宫+附件、II切子宫+附件+淋巴清扫、

I高危、II、IIIC术后放疗

女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常1.该患者诊断哪项可能性最大A.子宫黏膜下肌瘤B.子宫内膜息肉C.子宫内膜癌D.子宫颈癌E.子宫内膜增生过度女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧