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文档简介
最简单治疗委托协议书最简单治疗委托协议书篇一本人于___年___月___日因病入住___中心医院,为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托___作为我的代理人,授其权:(一)代为了解本人病情;(二)代为行使住院期间的知情同意和选择权,并履行相应的签字手续。其中包括以下内容:1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时;2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时;4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时;5、本人暂时无知情同意能力,但病情危急需要紧急治疗时。6、其他医疗活动患者签字:(手印)被委托人签字(关系):被委托人身份证号码:委托时期:___年___月___日最简单治疗委托协议书篇二委托人:_____受托人:_____委托人于_____年_____月_____日,因(主诉)住自贡恒博医院科床住院号。现委托代表我行使知情权、同意权和选择权,涉及疾病、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护措施等。作为我的全权代理人,我有权进行以下事项:1、了解自己的病情,对自己的检查、治疗方案做出选择;2、病情变化需要抢救时;3、使用自费药物或者贵重药物时;5、需要对身体进行特殊检查、操作;6、当需要输注血液和血液制品时;7、在制定和决定手术方案时,需要手术治疗;8、当在抢救或手术过程中发生意外时,需要改变预定的手术方式和手术方案,紧急输血,切除器官或大组织,接扎重要血管;9、需要手术治疗和诊疗。其他情况。委托人作出的上述决定等同于委托人的意见,由委托人承担全部法律责任,免除医务人员和医疗机构的任何责任。委托人(签署)(签署):_____受托人(盖章):_____________________________________________最简单治疗委托协议书篇三委托人:受托人:本人于____________________________________________________________________(1)代为了解自己的病情;(2)代为行使住院期间的知情同意和选择权,并办理相应的签字手续。包括以下内容:1、麻醉、手术、有创检查、治疗时;2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查;3、超出社会医疗保险范围使用特定药物或者采取特定医疗措施的4、当我因病需要输注血液和血液制品时;5、我暂时没有知情同意的能力,但病情危急需要紧急治疗。6、其他医疗活动委托人(签署)(签署):__
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