医院各科室管理规定

医院各科室管理规定医务人员外出进修学习的规定为了提高医务人员的专业技术水平，促进医院专业技术队伍建设，我院每年将根据专业建设的实际需要，有计划地安排临床医生外出进修学习。为规范外出进修学习的有关工作，特作如下规定：一、各科室根据专业人员配备的实际情况及专业发展方向，原则上在每年第四季度将次年的进修计划上报院医务科并登记在案。医务科根据医院的统筹规划，将每年进修总体计划上报院长办公会，讨论决定以后，由医务科统一安排人员进修。二、进修条件：原则上，具有大学本科以上学历在我院工作满5年以上或有大、中专学历工作满8年以上，并取得主治医师及以上资格的人员，均可提出外出进修申请。特殊情况下，由医务科单独提出，上报分管院长审批，再交院长办公会讨论。三、各专业的外出进修，要以医院的发展、科室的需要为目的，个人应完全服从科室的统筹安排，不服从科室安排者，医务科不受理进修申请。进修人员进修结束后，必须在科室做全面、详细的进修小结，并在医务科登记。进修人员必须承诺将进修期间所学到的知识与技术全力应用于本科室。四、凡符合进修条件的人员，个人先提出申请，说明进修目的和要求，由科室主任签字后到医务科领取进修申请表。科室主任必须仔细审核进修医生的专业安排及进修目的，做到统筹安排，全面兼顾，使得本科室的医生人尽其才，全面发展。进修申请表经医务科审核、分管院长审批，同意以后交院长办公会讨论。医院同意后，盖章寄出，等待通知。五、进修医院一般情况下选择**医学院第一附属医院，所选择的专业必须是自己所在科室现在及以后长期从事的专业。如果**医学院第一附属医院不能满足我院进修的需要，可选择省内或国内其他三甲医院。医务科有权按照实际情况对进修医院和进修专业进行审核和必要的调整。六、进修医院的联系原则上由个人及科室负责，确有困难者，医院将予以协助。七、所有人员的外出进修均纳入科室成本绩效核算。医院将按照本市每人200元/月、省内每人300元/月、省外每人500元/月的标准给予进修补助。进修费由医院一次性汇入进修医院。进修人员的住宿费、交通费等一切费用自理，医院只负责报销一次往返的车费。进修人员的工资由医院承担，其它所有费用由医院和科室各按50%比例负担。八、医务人员外出进修期间所享受的其他福利待遇按院人事科规定执行。九、外出进修的医务人员，事先必须签订进修协议书，否则不予安排进修。十、外出进修的医务人员，原则上不允许带医院的任何医疗器械外出。如果进修医院要求必须自带器械，需经我院批准，由本人填写借条并按照器械原始购入价的80%交付押金后方可携带。如遇丢失或损坏，必须原价赔偿。十一、除特殊需要外，原则上不予批准二次进修。十二、外出进修回来的医务人员，服务期需满10年。无论任何原因离开我院且服务期不满10年者，需如数退还进修学习期间所有费用，另外按服务期每少一年赔偿1万元的标准缴纳赔偿金。十三、本通知自202*年1月起实施，以前与此内容不符的有关规定同时废止，以此规定为准。医疗技术临床应用管理规定为了加强我院医疗技术临床应用管理工作，规范各项医疗技术的准入和管理工作，提高我院医疗技术水平，保证医疗质量，保障医疗安全，根据《卫生部关于印发〈医疗技术临床应用管理办法〉的通知》的文件精神，结合我院实际，制定本规定。一、医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和以消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康未目的而采取的诊断、治疗措施。二、院内各科室开展医疗技术临床应用均需遵守本规定。三、各科室医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格遵守技术管理规范。四、检验科室开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。任何科室和个人不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。五、设立组织，加强领导为规范管理，加强日常监督工作，我院成立医疗技术临床应用管理领导小组，成员如下：组长：**副组长：**成员：**、**、**、**、**、**医疗技术临床应用管理领导小组负责统筹协调、管理我院各项医疗技术的筛选、准入和监督等各项工作。领导小组下设办公室，办公室负责日常协调及组织工作，暂设医务科。六、医疗技术临床应用实行分类、分级管理（一）医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题；2、高风险；3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4、需要使用稀缺资源；5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）医疗技术实行分级管理的原则。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作；省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作；第一类医疗技术的临床应用由医院直接管理。（三）医院医疗技术临床应用管理办公室将负责组织院科学技术委员会专家筛查院内各项医疗技术，并严格按照相关规定划定医疗技术类别，制订目录，对医疗技术实行分级管理。院医疗技术目录待划定后，另行发文通知各科室。（四）各手术科室要严格落实手术分级管理制度。七、严格执行准入制度，实施动态管理（一）对于已经开展的各项医疗技术，医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各科室的功能、任务和技术能力对其进行筛查和认定。对属于第三类、第二类医疗技术的，医院医疗技术临床应用管理办公室将按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内继续实施。（二）对于新开展的医疗技术，在临床应用前需严格执行准入制度，经院科学技术委员会审核通过后方可实施。对于第三类、第二类医疗技术经院科学技术委员会审核通过后，按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内实施。（三）对于准入新开展的医疗技术，将按照医院新技术管理的相关规定实施动态管理。（四）医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各医务人员依法被准予的执业资格，考核其专业能力，并授予其应用相关医疗技术的权限范围。各级医务人员均需严格在各自的权限范围内应用相应的医疗技术。如遇特殊情况，需在上级医师的指导下应用上级医师权限范围内的医疗技术，禁止超权限范围单独应用医疗技术。（五）医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各医务人员医疗技术临床应用状况，适时调整其开展医疗技术的权限范围，并实施动态管理。对因应用医疗技术而造成差错、事故者，经调查、核实后，医院将除去其应用该项医疗技术的权限，待考核合格后，方可再次授予权限。八、各科室应用医疗技术需做好记录和登记工作，特别是经审核通过准予开展的第三类、第二类医疗技术，以便院医疗技术临床应用管理办公室汇总上报相应的卫生行政部门。九、本规定自发文之日起开始实施，由医院医疗技术临床应用管理办公室负责解释、说明。处置医疗事故争议的实施办法一、医疗事故争议上报1．科室发生医患纠纷，应及时报告医务科，非正常工作时间应及时报告院总值班。2．重大医疗事故争议或医疗责任事故应按规定的时间报告分管院长，妨碍医院工作秩序者应及时通报保卫科或公安部门，并由医务科按《医疗事故处理条例》规定向上级主管部门报告。二、医疗事故争议的处置1、一般性的医疗纠纷可由科室主任或护士长接待调解，报医务科备案。2、影响较大的医疗纠纷报医务科或院总值班后，由医务科或院总值班及保卫科按有关程序处理。处理时遵循以下原则和程序：(1)维护医院、病房诊疗工作秩序；(2)指导帮助科室做好病人救治、康复等诊疗工作，采取积极有效的救治措施，努力防止不良后果的扩大，尽可能减轻对病人的损害程度；(3)病人死亡后尸体应按规定时间移送殡仪馆并争取尸体解剖；(4)封存病历(或复印客观病历)及其他有关物品和资料；(5)告知病人处理途径(协商解决、上级部门主持调解、医疗事故鉴定、司法途径解决)，并争取司法途径解决，建议患方提交书面投诉材料；(6)医务科责成科室组织认真讨论，本着实事求是的原则，重点是诊断的准确性、治疗措施的合理性和及时性、死亡原因等，认真找出薄弱环节、存在缺陷和应该吸取的教训等；(7)医院组织院医疗护理质量管理委员会进行讨论，当事科室主要负责人和当事人必须到场汇报诊治经过及科室讨论结果，通过与会专家讨论，确定是否有医疗缺陷及其程度，同时确定医院、科室、治疗组和个人的责任程度；(8)协商解决的医疗纠纷在医务科组织的协商中，相关科室的科主任或科主任指定人员全过程参与和商谈，以解答关键技术问题；(9)通过司法途径解决者，所在科室需针对诉状认真准备好答辩词，在医务科和法律顾问的指导下，由科室确定1—2人(可以是科室负责人)出庭作证和答辩。(10)与病人协商解决或主持调解的医疗纠纷，其补偿款额应根据过错性质及参与度，严格按相关规定执行，并征得所在科室及当事人同意。处理结束后，按医院相关规定就实际赔偿额再行兑现处理（造成患者死亡的，医院赔付金额不超过4万；未造成患者死亡的，医院赔付金额不超过3万。超过限额的，给予当事人待岗处理，并追究科室管理责任）。（11）法院判赔的，当事人不愿再上诉或终审判决的，由医院直接支付。医院并按相关规定与科室和当事人兑现处理。三、责任追究1、经济补偿部分严格按照“医疗风险基金及其管理办法”执行。2、实行医疗纠纷处理结果公示制度。公示形式为周会通报，公示内容为院医疗护理质量管理委员会讨论和投票的结果。3、行政处罚（1）不构成医疗事故的争议，根据医院医疗、护理质量管理委员会讨论认定的有关医疗缺陷及其严重程度，一般医疗差错者由医务科在科室内通报批评，有较严重的医疗差错者由分管院长在全院通报批评，并取消相关科室的当年评优资格，相关责任人不得评优。有重大医疗缺陷者除上述处理外，主要责任人年度考核不称职。未经省、市医学会鉴定，但经医院科学技术委员会讨论确有重大责任的医疗事故争议可参照《医疗事故处理条例》有关条款进行行政处罚。（2）经省、市医疗事故鉴定委员会鉴定，属医疗事故者，根据《医疗事故处理条例》规定进行处理：属一级医疗事故的主要责任人，建议主管部门吊销执业资格，医院予以解聘，留院察看一年；属二级医疗事故的主要责任人，医院给予行政记大过，年度考核不称职，取消一次晋升职称资格；属三级医疗事故的主要责任人，给予行政记过、年度考核不称职；属四级医疗事故的主要责任人，给予行政警告，全院通报批评。（3）发生重大医疗纠纷和医疗事故的科室，如科室在管理上有失职行为，应追究科主任管理责任，直至科室停业整顿，职能部门和院领导负有管理责任者，同样追究行政责任。四、奖励一年内未发生重大医疗纠纷和医疗事故的科室，医院除返还一定数额的医疗风险基金外，年终再由院长办公会提出表彰，并作为先进科室评选的必要条件。医疗废物管理的暂行办法为贯彻《医疗废物管理条例》，加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，特制定我院医疗废物管理办法。一、对医疗废物收集、运送、贮存、处置活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。具体负责检查、督促、落实本院医疗废物的管理工作，建立、健全医疗废物管理责任制，定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价。制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案。院长作为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

二、医疗废物的集中处置。医院感染管理科负责对本院从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

三、临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由专人按指定路线进行收集、交接和运送。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医院指定的医疗废物处置点集中处置。四、按照国家环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求，由院总务科统一配备各类医疗废物的专用包装物、容器，并有明显的警示标识和警示说明。感染性疾病科的医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均用双层黄色塑料袋包装，损伤性废物用黄色利器盒，周转箱也为黄色并配有警示标识和文字说明。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时，应采用有效的封口方式妥善封口。五、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。严禁任何科室和个人转让、买卖医疗废物。对医疗废物要进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目；登记资料至少保存3年。医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。

六、及时收集本院产生的医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天；建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置前应当就地消毒；本院收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，要按照医疗废物进行管理和处置；医院废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。八、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当由科室负责消毒并作毁形处理；然后运送到医院指定的地方进行集中处置。九、全院各级人员必须重视并加强对医疗废物的管理，尽量减少废物产生量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量和医疗废物的含水量，降低医疗废物的处置费用。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。

抗菌药物分级管理办法1、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，将目前我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（1）非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下、病情危重、非限制性抗菌药无效或无法使用时，可选用限制使用抗菌药物治疗。（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高的抗菌药物。2、特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，并经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。处抗菌药物单张处方限量应以3天常用量为原则。（特殊感染如结核病慢性骨髓炎等除外）4、药事委员会每季度开会讨论抗菌药物应用的品种，根据使用情况对抗菌药物的类别进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。5、每月由药事委员会和医务科对抗菌药物使用的合理性进行评价，并将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。医务科定期公布抗菌药物分级使用医师名单（每年一次）。6、坚持细菌培养和药敏试验，以针对性地选用抗菌药物，力争临床标本送检率在60%以上。抗菌药物合理应用实施细则为了促进医务人员合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发〔202*〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》制定本细则。一、抗菌药物合理应用的管理组织与职责成立抗菌药物合理应用管理小组。管理小组的组成：由医院主管医疗工作的院长或副院长担任组长，副组长由医务科负责人、医院感染管理科负责人、药学部门负责人担任。成员包括临床科室（内、外、妇、儿）具有高级职称的主任或副主任、检验科的主任或副主任以及临床药学专业人员。抗菌药物合理应用管理小组办公室设在医务科，小组的职责是组织抗菌药物合理应用临床会诊，负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。二、临床抗菌药物合理应用的基本原则1、抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。非上述病原体所致疾病原则上不用抗菌药物。2、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。3、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选常用抗菌药物。对医院获得性感染、严重感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性强、安全性好的杀菌剂，必要时可以联合用药。门诊经抗菌药物治疗3天，病情末能有效控制的，原则上应住院治疗并应进行病原学检测和药敏试验，根据检验结果选择抗菌药物治疗。4、选择抗菌药物应严格掌握抗菌药物应用指征，根据药物抗菌作用和体内特点，结合患者病情，感染的病原菌种类，正确制定抗菌的治疗方案。根据病原菌种类和感染情况，尽量选用对病原菌作用强、感染部位药物浓度高的品种，并综合考虑以下因素：（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。（2）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性等）、药物动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度等）以及不良反应等。（3）参考各医疗机构及病区细菌耐药状况，选用适当的抗菌药物。（4）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；病情较重者可采用注射剂。（5）有多种药物可供选用时，应优先选用抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物；制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本-效果比。严禁在门诊治疗中使用“特殊使用”抗菌药物，原则上只使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，需联合用抗菌药物的，只能二联用药；禁止在门诊使用三种以上抗菌药物联合用药（抗结核除外）。（6）其它：药物的相互作用、供应情况等。5、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据疗效或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。6、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。7、在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。8、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。抗菌药物一般不用于气道预防给药。9、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。门诊应用抗菌药物治疗宜选用口服或肌肉注射方式给药，严格控制静脉用药。10、加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现其不良反应并妥善处置，认真执行药物不良反应报告制度。三、合理应用抗菌药物的管理要求（一）抗菌药物临床应用分级管理：按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”抗菌药物的分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限和实际工作中的操作流程，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。1、分级原则：（1）非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效、价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用：此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应症或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。（3）特殊使用：用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者；新上市的抗菌药，其疗效或安全性方面的临床治疗尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高者。2、分级管理办法：（1）对抗菌药物进行分级管理。其中对某些属“限制使用类”的抗菌药品种，因使用较多，为便于处方，按“非限制使用类”管理，但仍应按限制适应证及限制人群使用。此种情况见于应用较多的沿用喹诺酮类的口服制剂。（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关的医疗文书记录和签名。（3）对“特殊使用”级别抗菌药物的管理：“特殊使用”抗菌药物须经由医务科召集专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。主管医生根据患者的病情，认定需要使用“特殊使用”抗菌药物治疗时，首先进入申请会诊程序，向医务科提请专家组会诊。医务科组织抗菌药物合理应用管理小组的专家对患者会诊后，确定抗菌药物的使用品种、使用方法、使用时间以及其他事项。患者收治科室或主管医师对会诊意见应严格遵照执行。非紧急情况下患者收治科室或主管医师不得擅自使用“特殊使用”抗菌药物。（紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。，如需继续使用，必须办理相关审批手续）另外，严禁在门诊治疗中使用“特殊使用”抗菌药物。根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理:①第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；②碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；④抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。（4）对“限制使用”抗菌药物的管理“限制使用”的抗菌药物种类较多，该类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，如氟喹诺酮类药物等，对这类药的使用应严格控制。氨基糖苷类、氯霉素、四环素类抗菌药原则上不作为儿童的一线用药，氨基糖苷类不能用于门诊患儿。（二）临床抗菌药物预防性应用的管理要求1、抗菌药物预防应用原则（1）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。（2）不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。2、抗菌药物预防性应用注意事项（1）单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。（2）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。（3）加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（4）以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理.医师要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，确保围手术期抗菌药物预防性应用的科学性，防止出现过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。【《常见手术预防用抗菌药物表》见附页】（三）临床微生物检测与细菌耐药监测工作。1、医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。通过建立规范的临床微生物实验室，对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并按照卫生部的要求进行质量控制，有条件的应开展细菌菌落分布及其耐药性监测。提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（四）抗菌药物合理应用的监督管理1、将抗菌药物临床合理应用工作作为医疗安全与质量管理的重要内容纳入临床科室考核范畴，通过健全规章制度和责任追究制度，明确责任。将各项管理要求落在实处.。2、抗菌药物合理应用管理小组建立抗菌药物合理使用情况的监管记录。对抗菌药物的分级管理以及I类切口手术预防性使用抗菌药物进行重点检查。对I类切口手术确定五个病种进行重点核查。及时防控不合理用药事件的发生和蔓延。3、对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求、存在临床抗菌药物滥用现象而由此造成医疗纠纷和其他严重后果的个人，将依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚。直至将吊销具体责任人的执业资格。抗菌药物临床应用管理规定为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，实现抗菌药物临床应用结构的优化，保证医疗质量和医疗安全，特制定本办法。一、指导思想为建立并完善我院抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、组织管理医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组，具体负责抗菌药物临床应用的指导及管理工作。组长：**副组长：**、**、**、**、**成员：**、**、**、**、**、**、**、**抗菌药物临床应用管理办公室设在医务科，具体负责协调处理相关事宜。办公室主任：**、**成员：**、**、**、**、**、**三、主要内容（一）高度重视，明确抗菌药物临床应用责任制。各科室主任需严格督促本科室医师合理使用抗菌药物，将本科室抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院将加大对抗菌药物合理使用的督查力度，并纳入科室质量考核。同时，医院将与各科室主任签订责任状，作为科室主任考核的内容之一。抗菌药物使用率和使用强度控制范围：1、住院患者抗菌药物使用率≦60%；2、门诊患者抗菌药物处方比例≦20%；3、抗菌药物使用强度≦40DDD；4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物≦30%；5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≦24小时；7、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%。（二）加强培训，严格分级管理。医院药事管理委员会将就抗菌药物合理应用的知识定期对药师及临床医师进行全员培训，任何医师或药师不得以任何理由不参加培训，经培训考核合格后医院将授予调剂权及相应级别的抗菌药物处方权。对于获得相应级别处方权的医师需严格按照抗菌药物分级管理的原则开具处方，使用抗菌药物。（三）完善抗菌药物购用管理。药剂科负责对我院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。药剂科将核定的我院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生厅备案。因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物时，可以启动临时采购程序。由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委员会抗菌药物临床应用管理领导小组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。（四）不断加强药品使用监测及评估药剂科负责对全院及各科室抗菌药物临床应用情况进行监测，主要内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。同时，药剂科定期对各科室的抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序。药剂科对监测的信息进行分析评估，分析全院及各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时报抗菌药物临床应用管理领导小组并采取有效干预措施。（五）不断加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各科室需根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。医院感染管理科积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。药剂科按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送我院抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（六）严格落实处方点评制度药事管理委员会负责组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。并于每月10日前将处方点评结果报医务科。（七）严格加强抗菌药物合理应用考核1、医院将抗菌药物合理应用纳入科室绩效考核，对于发现的每份不合理使用抗菌药物的处方和医嘱按照0.5分/份的标准从科室质量考核分数扣除。2、各科室需将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内的，对于不达标的，按照1分/项的标准从科室质量考核分数中扣除。3、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。4、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。四、各科室需高度重视合理使用抗菌药物的重要性，并督促本科室医师提高抗菌药物合理使用的水平，同时医院将不断加大抗菌药物合理应用督查力度，并将督查结果与绩效考核挂钩。临床合理用药管理办法第一章总则第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法。第二条本办法中的合理用药是指由经注册的执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。第二章组织管理第三条组织机构医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理领导小组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。“临床合理用药管理领导小组”由院长、党委书记任组长，下设办公室，办公室设医务科。“临床合理用药管理专家组”办公室设在药剂科。第四条职责一、领导小组职责：1、制定医院合理用药的目标和要求；2、讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；3、开展合理用药培训；4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。二、专家组职责：1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；3、进行处方点评公示，定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；4、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理领导小组。第三章合理用药检查范围与判断标准第五条检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院病历医嘱，合理用药管理领导办公室把在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师作为重点检查对象。第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。一、用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；2、药物选择适当；3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；4、符合处方管理办法规定；5、符合抗菌药物临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。二、用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）用法用量不适宜的；（5）联合用药不适宜的；（6）重复给药的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；（8）其它用药不适宜情况的。2、出现下列情况之一的处方为超常处方：(1)无正当理由的大处方的；(2)无正当理由开具高价药的；(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。第四章管理措施第七条管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。第八条将全院药品收入占总收入的比例控制在45%以内。各科室药品收入占总收入比例经医院研究核定后近期内下发，医院将按照所定比例对各科室进行考核。第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。第十条分级管理（一）医院根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理工作。（三）药剂科负责监控全院用药情况，定期组织人员检查处方及医嘱，点评公示，并将结果汇总上报领导小组。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况应拒绝调配并告知开具处方的医师，情况严重的立即向医院临床合理用药管理领导小组报告。（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事管理委员会及医疗技术临床应用管理办公室按照新技术准入审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现药物不良反应必须按规定报告药事管理委员会办公室，药事管理委员会视情况报告医院合理用药领导小组。第十一条检查考核（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；2、当月药品使用比例超标的科室；3、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；4、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；5、抗菌药物临床应用；6、毒麻药品临床应用。（三）临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，同时总结报告医院临床合理用药管理领导小组，医院临床合理用药管理领导小组对评价结果审议作出相应的处罚决定。第五章奖惩第十二条奖惩规定一、院内检查发现不合理用药情况的处理：（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内未超出医院确定的比例的科室个人，予以通报表扬。科室药品比例将纳入科主任年度考核，其控制结果将作为科室及科主任评优评先的依据之一。（二）以月为单位，按医院所定的各临床科室药品比例标准，对超出标准者医院按照相关文件处理。（三）对门诊处方检查及住院病历医嘱检查中发现的不合理用药的处方和医嘱，按照1分/份的标准在每月科室质量考核分数中扣除，与科室绩效奖金挂钩。同时，药品费用的20%由个人承担。（四）经专家组和领导小组审议，对出现不合理用药情况医师纳入个人年度考核。年度内三次被发现不适宜用药或超常用药的医师，年度考核为不合格，并予以通报批评，同时取消本年度内科室及主任各种评优评先的资格。医师定期考核周期内五次被发现不适宜用药或超常用药的医师，或因不合理用药导致医疗纠纷者除以上处罚外，视为周期医师定期考核不合格，暂停医师处方权，并转岗医务科学习3月，转岗学习期间为待岗待遇。（五）年度内出现药品比例超标累计三个月的科室，将取消科室及科主任各种评优评先的资格。二、上级卫生行政部门检查或其它情况发现不合理用药情况时比照院内检查发现不合理用药情况进行处理的同时一并做如下处理：（一）医保部门检查过程中发现的不合理用药，所有经济处罚由科室及当事人全部承担。（二）卫生厅检查中发现不合理用药情况，造成的经济损失由科室及当事人全部承担。同时若收到卫生厅非正式点名批评，医院将给予当事人通报批评；若收到卫生厅正式点名批评，医院将给予当事人通报批评或警告以上处分。（三）卫生部检查过程中发现不合理用药情况，造成的经济损失由科室及当事人全部承担。如若受到卫生部批评的，医院将给予当事人警告以上处分，实行待岗处理，且医师考核不合格。如因不合理用药情况造成等级医院摘牌或影响等级医院评审的当事人一律开除。（四）受到新闻媒体报道不合理用药，经医院查实的，对当事人一律实行降级以上处理。（五）如因不合理用药，造成不良反应的，当事人承担全部责任。（六）在用药过程中，患者或家属投诉不合理用药，造成损伤，经查实者，个人承担全部责任。第十三条任何个人和科室对不合理用药检查结果保留申诉的权利，可在通报或公示后的3个工作日内向领导小组申诉，领导小组将重新组织专家审议。第十四条本办法自发文之日起执行，由领导小组办公室负责解释。二附院授予麻醉、精神药品处方权的规定麻醉药品在临床上主要用于镇痛，精神药品主要用于镇静催眠、抗焦虑等，在临床上具有不可替代的作用。但这两类药品都具有不同程度的药物依赖性，不合理使用或者滥用会产生身体依赖或者精神依赖，流入非法渠道会产生严重的社会问题。鉴于麻醉、精神药品管理的重要性，根据国务院公布的《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》的相关规定，为加强我院医师麻醉处方权的管理，经药事委员会讨论决定，第一批授予麻醉科医师和其他科室主治及以上医师麻醉、精神药品处方资格和药剂科部分药剂人员麻醉、精神药品调配资格，具体名单后附。现将其它相关事宜做如下通知：一、获得麻醉、精神药品处方权的医师要严格按照《麻醉药品，第一类精神药品管理条例》、《麻醉药品和精神药品临床应用的指导原则》及《处方管理办法》中关于麻醉、精神药品的相关规定和医院《关于〈麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历〉办理的通知》等文件要求开具麻醉、精神药品处方。二、获得麻醉、精神药品处方权的医师开具麻醉、精神药品时要严格按照《我院现有麻醉药品和精神药品品种目录》，分别用“麻、精一”和“精二”处方签开具处方。三、获得麻醉、精神药品处方权的医师和调配权的药剂人员不按照相关规定开具或调配麻醉、精神药品，一经发现，医院将除去其麻醉、精神药品处方权资格或调配资格。二附院现有麻醉药品和精神药品品种目录麻醉药品序号名称序号名称1可待因片（磷酸可待因片）5芬太尼针2吗啡针6吗啡片3哌替啶针7芬太尼透皮贴剂4硫酸吗啡缓释片第一类精神药品序号名称序号名称1三唑仑片3麻黄碱针2氯胺酮针第二类精神药品序号名称序号名称1地西泮针（安定针）6艾司唑仑片2地西泮片（安定片）7阿普唑仑片3苯巴比妥钠针（鲁米钠针）8咪唑安定针4苯巴比妥片（鲁米钠片）9氯硝西泮片5硝西泮片处方管理办法第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。第二章处方管理的一般规定第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章处方权的获得第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。第四章处方的开具第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。

第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第五章处方的调剂第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

第三十条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。

第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第三十二条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

第三十九条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第四十条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。第六章监督管理第四十三条医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表（附件2），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

第四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

第四十九条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

第五十一条医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

第五十二条县级以上地方卫生行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构处方管理情况进行监督检查。

县级以上卫生行政部门在对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本办法第四十六条规定情形的，应当责令医疗机构取消医师处方权。

第五十三条卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机构应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。第七章法律责任第五十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

第五十五条医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。

第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：

（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；

（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。

第五十七条医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：

（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；

（二）未按照本办法规定开具药品处方的；

（三）违反本办法其他规定的。

第五十八条药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。

第五十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责的，由上级卫生行政部门责令改正。第八章附则第六十条乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。

第六十一条本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。

第六十二条本办法所称医疗机构，是指按照《医疗机构管理条例》批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。

第六十三条本办法自2007年5月1日起施行。《处方管理办法（试行）》（卫医发〔2004〕269号）和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医法〔2005〕436号）同时废止。特殊患者使用麻醉药品的补充规定卫生部近日下发了《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知，对一般患者使用麻醉药品、第一类精神药品，尤其对特殊病人使用麻醉药品提出了新的更严格的规定，据此，我院特制定使用麻醉药品的补充规定，请各科室严格执行。一、适用范围主要适用于特殊患者，即门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者且需长期使用麻醉药品或第一类精神药品的患者。二、相关规定（1）首诊医生须亲自诊查患者，按《麻醉药品、一类精神药品专用病历》内容认真检查，正确填写专用病历的相关内容。（2）建立该特殊病历前，首诊医生应认真查验以下资料：①二级以上医院开具的诊断证明；②患者户籍本、身份证或其它有效身份证明文件；③如由他人代办，必须查验代办人身份证明及与患者关系的有效证明。（3）所有使用麻醉药品和一类精神药品的患者都应填写《知情同意书》，否则不得开取。三、具体办法1、首诊病人麻醉药品、一类精神药品办理程序：（1）病人挂号就诊后由各相关科室主治医师及以上人员进行接诊，进行相关检查，对符合使用条件的书写诊断证明。（2）病人携带我院开具的或其它二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍本、身份证或其他有效身份证明及复印件到医务科办理麻醉药品、一类精神药品专用病历，并填写知情同意书。（如由他人代办，除了上述有关证明外，还须携带代办人身份证及与患者关系的有效证明及复印件到医务科办理专用病历，填写知情同意书）。（3）病人携带专用病历到相关科室，有麻醉处方权的医师认真、完整、正确填写专用病历，并开具麻醉药品或一类精神药品处方。（4）病人携带专用病历及处方到收费处交费后，到注射室直接用药，并留下专用病历和交费处方等交注射室统一保管。（5）注射室定期凭专用病历、处方及空安瓿到药房换取备品，药房需严格审查并留下处方后方可发药并做好统计与登记。2、复诊病人麻醉药品、一类精神药品办理程序：（1）已在本院建立专用病历的病人二次用药时属复诊病人；（2）该病人办理完挂号等手续后直接到门诊注射室凭上述有关证明（诊断证明及身份证明等）领取已建的个人专用病历；（3）至临床科室按上述首诊病人办理程序第（3）（4）（5）条执行。四、管理要求1、麻醉药品注射剂仅限于本院内使用，任何情况均不得带到院外。2、根据新的管理办法，盐酸二氢埃托啡针剂、盐酸哌替啶针剂处方为一次用量，仅限于本院内使用。3、除上述相关规定外，原有有关麻醉药品及一类精神药品处方取量、发放使用流程及安瓿的管理仍然有效。4、注射室在接交病人专用病历时，认真核对病人或代办人的身份证明及诊断证明，与病历无误时方可接交；该专用病历不得转借他人使用；对专用病历应妥善安全保管，防止损坏或丢失。5、接诊医生应注意核对病人或代办人出具的证件与病历是否相符，在开写药品时注意审查上次用药的时间及用量以免重复或过量。麻醉药品、一类精神药品的使用和管理是一项极为严肃的医疗活动，管理不当会产生医疗及社会问题，请各有关科室严格执行上述规定，合理使用，严格管理。麻醉药品、精神药品管理规定根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的有关文件精神，为满足医疗需要，加强管理，保证我院麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，特制订本规定。1、领导小组人员名单组长：**副组长：**、**成员：**、**、**、**、**、**、**麻醉药品、精神药品管理小组由主管医务、药剂工作的业务院长、医务科、护理部、药剂科、保卫科相关人员组成。2、职责（1）积极宣传和认真贯彻执行麻醉药品、精神药品管理的有关法律法规，制定相关管理制度。（2）根据国家关于麻醉药品和精神药品管理的相关法律法规，负责全院麻醉药品和精神药品供应、保管、使用、安全的管理工作。（3）结合本院医疗需要，确定麻醉药品和精神药品供应品种范围和新品种的引进审批。（4）指导、监督本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理工作，定期考核本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理制度的执行情况，并将考核结果纳入各科室综合目标责任制考核。（5）负责本院麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题（报残损、丢失、被盗、使用纠纷等）和事件处理。（6）组织全院医、药、护、技等相关人员进行有关麻醉药品和精神药品的法律、法规、专业知识、职业道德的教育、培训和考试工作。3、各成员科室日常工作职责（1）医务科负责医生麻醉药品和精神药品处方权的审批及签名备案工作；负责患者麻醉和第一类精神药品使用诊断证明的审核办理工作；负责各科室麻醉药品和精神药品备用基数审定和备案工作；协调、解决医、护、药对麻醉药品和精神药品使用管理出现的问题；组织医、护、药人员的培训和考试；考核本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理情况，并记录汇总纳入各科室年度工作目标责任制考核。（2）护理部负责各临床科室麻醉药品和精神药品的保管和使用工作；督促临床科室使用过的麻醉和第一类精神药品安瓿、废贴的回收，对麻醉药品和第一类精神药品使用登记必须及时、准确。（3）药剂科负责全院麻醉药品和精神药品计划、采购、验收、保管、发放、调配及专用处方审核和管理工作；负责麻醉药品和第一类精神药品《购用印鉴卡》和《计划申报表》的办理；负责麻醉药品和第一类精神药品的空安瓿废贴的回收销毁工作；药品库房和各药房麻醉药品和精神药品的管理；为临床提供麻醉药品和精神药品介绍、使用咨询；配合医务科组织的相关法律法规、专业知识培训考试工作。配合医务科、保卫科处理麻醉药品和精神药品使用保管过程中出现的问题及事件上报。（4）保卫科负责麻醉药品和精神药品保管设施设备的安全检查；夜间医院值班巡视和保卫；参与协调解决医患之间用药纠纷；处理麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题（报残损、丢失、被盗等）和事件。医嘱制度补充规定为进一步加强我院医嘱制度的管理，确保医嘱下达准确、及时，保障医疗安全，特下达本规定进一步完善口头医嘱达和模糊医嘱的执行制度流程。一、口头医嘱：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。二、可疑医嘱：对于可疑医嘱，执行护士应向开出医嘱的医师提出，核实无误由医师签字确认；若开出医嘱的医师未予理睬，或找不