乡镇卫生院：家庭医生签约服务“双网”融合保健康

“优质服务基层行”典型案例征集暨乡镇卫生院能力建设擂台赛党建引领促家签“双网”融合保健康乡镇卫生院目录医院简介案例概况主要做法主要成效经验启示医院简介案例概况家庭医生签约服务强调以人为本，面向家庭和社区，提供连续、综合、长期的服务，是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措，也是是实现基层首诊、分级诊疗的重要突破口。推进家庭医生签约服务，将医疗服务延伸到社区和家庭，可以提供更加个性化和便捷的医疗关怀。但是，家庭医生签约服务重在“服务”，“签约”只是实现更好服务的手段。推进家庭医生签约服务最关键的要素就是需要家庭医生的定期上门服务，对患者的生活习惯、家庭环境和心理状态进行全面了解。由于农村普遍存在地域广阔、人员居住分散、“一老一小”留守较多等情况，而乡镇卫生院和村卫生室大多存在人员有限、服务迟滞等难题，导致有的家庭医生对口签约上百个家庭，有的群众无法找到合适的家庭医生进行签约，从而出现“签而不约”、“签而难约”的现象，从而影响了签约服务的效果。

为此，卫生院在党委、政府的领导下，将家庭医生签约网格化服务与当前乡村振兴网格化治理相融合，依托现有村民小组，将

个村居划分为个服务网格，整合乡镇卫生院、村卫生室医务人员和镇村干部、公益性岗位、社会志愿者等力量，构建“镇党委+村党支部+卫生院+志愿者”四级联动网格，医务人员进网入格，形成家庭医生与网格员密切配合的服务机制，积极扩大签约服务覆盖率，最大程度保护群众身体健康和生命安全。主要做法一、党委主导，构建家庭医生签约服务网格化体系二、联动共为，提高家庭医生签约服务网格化质量三、人性服务，提升家庭医生签约服务网格化温度一、党委主导，构建家庭医生签约服务网格化体系

1、优化网格组织架构。按照“遵循实际、规模适度、便于服务、有利治理”的原则，依托现有村民小组，以50户左右农户的规模科学精细划分网格，每个网格组建“一名包联干部、一名网格长、一名家庭医生、若干名网格员”的管理服务队伍，由包村乡镇干部、村干部担任包联干部，原则上由村民小组长（党员优先）担任网格长，从党员、妇女小组长、入党积极分子、“五老”人员、致富带头人、乡贤等主体中选配网格员，每名网格员联系10户左右农户，形成“包联干部联系网格长、网格长联系网格员、网格员联系农户、家医携手网格员”的组织架构，全镇13个村居划分为105个服务网格，确保家庭医生签约服务区域全覆盖。主要做法二、联动共为，提高家庭医生签约服务网格化质量

1、健康赋能网格员。卫生院和家庭医生团队通过线上线下对辖区200余名网格员进行卫生健康惠民政策、健康知识、应急急救、疫情防控等方面的培训，为网格员赋能，使网格员能为居民解决一些简单医疗健康咨询，紧急情况下懂得急救，丰富网格化治理内涵，更好赢得群众信赖。网格员再利用各自的微信工作群将这些政策、医疗知识传递给网格内居民，基本实现国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服等政策宣传全覆盖，激活居民作为“健康管理第一人”的主观能动性，主动参与自我健康管理，构建全民参与的疾病预防控制体系，强化辖区疾病防治能力建设，减少疾病的发生及传播。主要做法二、联动共为，提高家庭医生签约服务网格化质量

2、携手合作优服务。充分发挥网格员人数多、覆盖面广、离居民近、时间灵活、信息资源丰富、深受居民信赖等优势，通过网格员走、访、排、问，发现和传递居民健康需求，给家庭医生装上“千里眼”和“顺风耳”，助力家庭医生签约服务工作的开展。采取“网格员+家庭医生”相结合的联动方式，通过网格员收集居民信息、了解居民健康需求，联动家庭医生定时、定点掌握更新居民健康档案信息，引导有意愿的居民和家庭医生签约，组织居民参与公卫体检，通知慢性病患者工作室随访，陪同家庭医生上门对特殊人群家访，使网格员成为家庭医生和辖区居民之间的桥梁，健全“网格发现、家医保障”工作机制，协助家庭医生做实家庭医生签约服务和基本公共卫生服务工作，打通医疗健康服务的“最后一公里”，使群众的签约服务获得感显著提升。主要做法二、联动共为，提高家庭医生签约服务网格化质量

3、微网服务暖民心。秉持“家庭医生服务零距离”的工作宗旨，家庭医生针对签约人群开通1条24小时服务电话和3类朋友圈（家庭医生+一般人群、家庭医生+重点人群、家庭医生+县级专家），构建“1+3”互动机制，形成“三定期六预约”服务路径，即定期续约、定期随访、定期评估；预约门诊、预约检查、预约转诊、预约上门、预约机构、预约专家。家庭医生通过服务电话和微信群开展健康咨询服务，线上提供健康生活方式指导，为居民提供专业的用药建议和心理疏导，针对常规病症定时进行线上问诊，指点居民的日常养生，使更多群众享受到个性化、便捷化医疗健康服务，让每一位居民询问得到及时解答，难题得到有效解决，真正实现“家医入微网，服务暖实格”。主要做法三、人性服务，提升家庭医生签约服务网格化温度

1、上门关爱居家老人。针对高龄、空巢、失智失能等老人重点人群定期入户随访，提供上门医疗、家庭护理、康复训练，并运用适宜的中西医技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化治疗，提供个性化的治疗和健康教育服务。同时，为老人简化慢病用药方案，视频电话微信定期指导和提醒家属，根据需求进行个体化调整用药及居家照护方式指导，提升老人的健康质量。为重度失能老人建家庭病床，定期巡诊开展积极照护与心理干预，并发症及心理问题得到有效干预，适应卧床的生活，老人的生命变得丰厚。为长期独居躺在床上的老人开展照料与陪伴，老人走出房间感受阳光和社会的温暖。主要做法三、人性服务，提升家庭医生签约服务网格化温度

2、免费服务特殊群体。针对脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、重度残疾人、计划生育失独家庭等弱势群体，卫生院每年提供门诊3次免挂号费、每人免除1-2次辅助检查费，并结合签约对象健康实际，适时邀请上级专家或专科医师参与健康管理服务；切实提升弱势人群的医疗卫生需求和健康获得感。对于严重精神障碍患者和结核病患者，给予定期免费体检、用药指导和上级专家定期会诊、面对面沟通和教育，提供居家健康管理、护理照护、慢病随访、康复训练、诊疗体检、定期巡诊、免费送药等服务。主要做法三、人性服务，提升家庭医生签约服务网格化温度

3、健康义诊情系百姓。常态化开展“健康义诊进乡村，贴心服务送温暖”志愿服务活动，组织医务人员为辖区内群众进行血压、视力、心电图、肝肾功能、B超等项目检查，并从规律用药、合理饮食、适当运动等方面各类问题进行专业解答。邀请上级对口支援医疗机构、专家到辖区开展“党旗领航，厚德精医”医疗服务走基层义诊活动，让群众享受更多高质量的健康咨询服务。主要做法主要成效1、网格治理精细化。2、合力共为成效好。3、服务能力再提升。1、服务能力持续提升。

家庭医生签约服务网格化自年初实施以来，组织开展以国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务、健康营养、应急急救、疫情防控等主题培训9场，累计培训辖区网格员300余人次；卫生惠民政策、医保报销政策、爱国卫生等宣传工作通过网格微信工作群基本达到全覆盖推送；网格员协助家庭医生团队开展“健康义诊进乡村，贴心服务送温暖”志愿服务活动、医疗服务走基层义诊活动13期，服务居民15000余人次。主要成效2、服务水平持续提升。

家庭医生签约服务网格化细致周到的服务助推了平安家庭建设，提升了居民的幸福感、安全感和获得感。全镇慢病首诊率显著提升，三级双向转诊更加规范，老百姓看病更加便捷，重点人群签约知晓率和满意度均超过95%。

主要成效3、服务质量持续提升。

通过推行家庭医生签约服务网格化，全镇重点人群健康档案规范管理率显著提高，2023年重点人群规范管理率86.29%，2023年重点人群规范管理率86.29%，2024年1-10月份共完成家庭医生签约15494人，签约率为55.82%，其中签约老年人3628人，签约率92.76%，签约高血压患者2759人，签约率157.38%，签约糖尿病患者710人，签约率136.80%；规划免疫、严重精神障碍患者、肺结核患者、孕产妇、0-6岁儿童和健康教育等各项均已按质按量完成。同时，血压、血糖控制率得到逐年提高。

主要成效

1、网格治理精细化。网格虽小，但连着千家万户，关乎着民生安康。太阳升中心卫生院依托105个家庭医生签约服务网格，做到家庭医生签约服务模式与基层社会治理模式精细化融合，一个网格员，一头连着居民，一头连着家庭医生，通过联合协作，实现资源共享、信息互通、细“治”入“微”，合力参与网格化治理，使得群众的就医需求能够很快地上传下达，让居民真正感受到服务满意、幸福满格。

经验启示

2、合力共为成效好。家医团队签约服务与乡村治理网格的融合发展,在一定程度上可以整合医护人员、镇村干部、社会力量等人员资源，促使健康服务团队由“单打独斗”向“多方协作”发展,从而减轻家庭医生工作压力，提升签约履约的覆盖率、及时率、满意度，对于加快提升家庭医生签约服务水平，建立居民和家庭医生团队稳定的服务关系，对于化解群众看病难、构建和谐医患关系具有重要促进作用。

经验启示

3、服务能力再提升。家庭医生签约服务作为一种新型