缺血性卒中的溶栓治疗

董可辉首都医科大学附属(fùshǔ)北京天坛医院天坛脑血管病中心缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)

共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗(zhěnliáo)现状如何判断卒中再灌注治疗指南推荐临床操作共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗(zhìliáo)指南推荐临床操作共六十一页02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年(zhúnián)上升死亡率(/10万)《中国(zhōnɡɡuó)慢性病报告》2006共六十一页脑血管病是中国第一位死亡(sǐwáng)原因共六十一页脑卒中－不断(bùduàn)增加的人群我国现存脑血管病患者(huànzhě)700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口共六十一页脑卒中复发率高中国城市急诊(jízhěn)卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0共六十一页卒中严重影响(yǐngxiǎng)患者生活质量卒中造成的伤残(shānɡcán)调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.共六十一页脑血管病医疗(yīliáo)费用增长数据(shùjù)来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。共六十一页2007年9月-2008年8月全国132个医院关键指标(zhǐbiāo)发病－治疗的时间180分钟（150－228分钟）就诊－治疗的时间116分钟（75－150分钟）影像检查－治疗的时间90（60－129分钟）中国(zhōnɡɡuó)国家卒中登记(CNSR)数据库

卒中溶栓现状Stroke.2011;42:1658-16642514(21.5%)3h内到院

1469(12.6%)适宜溶栓14702纳入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治疗181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间共六十一页卒中诊疗现状(xiànzhuàng)（中美比较）数据来源：中国(zhōnɡɡuó)卒中国(zhōnɡɡuó)家登记数据库共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗指南(zhǐnán)推荐临床操作共六十一页缺血性卒中的初步(chūbù)诊断共六十一页缺血性卒中的初步(chūbù)诊断是否是卒中FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以(kěyǐ)上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST共六十一页缺血性卒中的初步(chūbù)诊断出血(chūxiě)？缺血？共六十一页缺血性卒中的初步(chūbù)诊断发病(fābìng)时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间共六十一页缺血性卒中处理时间(shíjiān)策略是否(shìfǒu)适合溶栓共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗现状如何判断再灌注治疗(zhìliáo)指南推荐临床操作共六十一页再灌注(guànzhù)治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间(shíjiān)缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN共六十一页脑血流与缺血损伤(sǔnshāng)的关系低灌注(guànzhù)无症状性血流减少缺血症状缺血半暗带缺血核心102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血流量贫困灌注脑梗死共六十一页影像(yǐnɡxiànɡ)表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-55452010

8

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织共六十一页脑缺血的可复性

与缺血时间和缺血程度(chéngdù)有关1020123小时ml/100g/min可恢复(huīfù)脑缺血不可恢复脑缺血共六十一页缺血半暗带1分钟共六十一页卒中后我们(wǒmen)能做什么？0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入(jièrù)治疗（机械取栓或支架置入术）8－12小时：NeuroFlo共六十一页动脉(dòngmài)局部溶栓

90天mRS评分(píngfēn)

0－6小时共六十一页介入(jièrù)治疗Penumbra装置(zhuāngzhì)示意图支架的输送和膨开步骤0－8小时共六十一页NeuroFlo机制：减少下肢供血，增加弓上射血

目的：辅助打开(dǎkāi)二级侧枝血管8－12小时(xiǎoshí)共六十一页卒中后我们(wǒmen)能做什么？0－3小时：静脉(jìngmài)溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）8－12小时：NeuroFlo共六十一页

治疗(zhìliáo)前

治疗(zhìliáo)后rt-PA溶栓治疗共六十一页发病时间和溶栓效果(xiàoguǒ)的汇总分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等8个静脉tPA溶栓试验患者(huànzhě)总数是3670例，使用rtPA者为1850例Lancet2010;375(9727):1695-703OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与脑实质出血2型的关系

OTT延迟与病死率的关系共六十一页治疗时间(shíjiān)与3个月mRS之间的关系Lancet2010;375(9727):1695-703共六十一页结论(jiélùn)基于NINDS二部分试验得出的结论，美国FDA1996年批准rt-PA用于3小时内出现临床症状的急性缺血性卒中患者ECASS-Ⅲ研究是第一项通过随机对照试验，显示出超过3小时时间(shíjiān)窗病人应用tPA的益处ECASS-Ⅲ：821例3-4.5小时的急性缺血性卒中患者接受安慰剂或rPA治疗90天随访：极好康复tPA治疗组比安慰剂组显著提高了7.2%症状性出血：tPA组7.9%对比安慰剂组3.5%,P=0.001）不会增加患者的死亡率（tPA组7.7%对比安慰剂组8.4%,P=0.68）

共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗现状(xiànzhuàng)如何判断卒中再灌注治疗指南推荐临床操作共六十一页AHA指南(zhǐnán)2007：推荐卒中服务体系认证I级建议1.建立初级卒中中心（I类，证据水平(shuǐpíng)B）。设计一些社区的初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）。处理复杂类型的卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监护的病人

3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I类，证据水平B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I，B）共六十一页AHA指南(zhǐnán)2007：推荐急诊评估和诊断I类建议1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B）目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。

建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B）4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B）5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B）III类建议1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X光检查（III，B)2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III，B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液共六十一页AHA指南(zhǐnán)2007：推荐影像学检查I类建议

1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I，A）

2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A）

3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C）

4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A）

5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I，A）

II类建议

1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb，A）

2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要(bìyào)的预备措施（IIa，B）III类建议

1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C）

2.急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3小时，不能因为血管成像延误治疗（III，B）共六十一页卒中超早期(zǎoqī)头CT表现共六十一页卒中早期(zǎoqī)头CT表现窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时(xiǎoshí)后复查共六十一页病理(bìnglǐ)生理学治疗窗

PerfusionCT共六十一页多模式(móshì)CT共六十一页共六十一页AHA指南(zhǐnán)2007：静脉溶栓入排标准：神经体征不应自发性缓解。神经体征不应是轻微和孤立的。慎用于严重神经功能缺损患者。卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。在发病(fābìng)3小时内开始治疗。最近3个月内无头部创伤和卒中史。最近3个月内无心肌梗塞。最近21天内无胃肠道或尿道出血。最近14天内无大手术。最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺。无颅内出血史。血压不高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg）检查未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。当前未口服抗凝剂；如果正在服用，应INR≤1.5。如果最近48h内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围内。血小板计数≥100000/mm3〔100×109/L〕。血糖浓度≥50mg/dL（2.7mmol/L）。无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作。CT不提示多脑叶梗塞（低密度范围>1/3大脑半球）患者或家属理解治疗的潜在风险和获益共六十一页AHA指南(zhǐnán)2007：静脉溶栓I类建议1.缺血性卒中发病3h内给予入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）2.除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I，C）II类建议1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定(wěndìng)性，如果需要持续输注硝普钠，血压可能不够稳定(wěndìng)，患者不能接受rtPA治疗。（IIa，B）2.卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能适合治疗。（IIa，C）III类建议1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III，A）2.不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III，C）共六十一页缺血性卒中的静脉(jìngmài)rt-PA治疗rtPA输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余剂量静滴（持续60min）收入重症监护室或卒中单元监护定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15min一次，此后6小时内每30min一次，然后每小时一次直至rtPA治疗后24小时如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，应停药（如果仍在给予rtPA），并急查头CT定时测量血压，最初2小时每15min一次，随后的6小时每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24小时如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于(děngyú)或低于该水平推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管使用rt-PA24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查头CT

共六十一页2009年美国(měiɡuó)AHA溶栓治疗指南更新

2009年5月AHA/ASA专家委员会建议rtPA静脉溶栓治疗的时间窗可扩展至3-4.5小时。但专家委员会也指出，虽然更长的rtPA静脉溶栓时间窗已被证实，但应尽量避免评估和治疗延误，因治疗时间越早，患者(huànzhě)得到改善的机会越大共六十一页2010中国(zhōnɡɡuó)急性缺血性卒中诊治

指南核心内容共六十一页院前处理(chǔlǐ)推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者：进行简单评估急救处理尽快送往就近(jiùjìn)有条件的医院(Ⅰ级推荐)共六十一页急诊室诊断(zhěnduàn)及处理诊断：病史采集和体格检查诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内）处理：密切监护基本生命功能（气道、心脏(xīnzàng)、血压、体温）需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫共六十一页急诊室诊断(zhěnduàn)及处理推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估(pínɡɡū)做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

共六十一页卒中单元(dānyuán)推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元(dānyuán)所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(I.A)或神经内科病房(Ⅱ

级推荐)接受治疗共六十一页急性期诊断(zhěnduàn)与治疗评估和诊断(zhěnduàn)一般处理特异性治疗急性期并发症的治疗共六十一页急性期诊断(zhěnduàn)与治疗特异性治疗：改善脑循环溶栓对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ，A)发病6h

内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100ml－200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ,B)

可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外(yǐwài)使用(Ⅰ，C)发病6h

内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B)发病24h

内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ，C)

溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ，B)共六十一页缺血性卒中的溶栓治疗(zhìliáo)目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗指南推荐临床(línchuánɡ)操作共六十一页急性(jíxìng)局灶脑综合症CT低密度或正常(zhèngcháng)缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊断流程+共六十一页急诊(jízhěn)临床评估平扫CT多模式(móshì)MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平扫CT灌注成像CTA选择治疗方案:静脉rt-pA动脉rt-pA药物治疗非药物治疗2.5小时内天坛医院脑卒中的影像检查及治疗静脉t-pA＞2.5小时＜8小时＞2.5小时＜8小时共六十一页图10-5可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后<10'生命体征血标本：血常规/血型/凝血功能/血糖/电解质/肾功能ECG全身检查卒中小组到达开辟静脉通道立即神经功能评估：自到院后<25'回顾病史确定发病时间一般神经功能评估神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS）急诊CT（Door--CT完成：<25'）读CT(Door--读CT：<30')根据CT及症状、病史明确卒中亚型CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价是CT提示颅内出血出血性卒中流程（图3-2）是患者症状提示SAH腰穿提示血性CSF是排除SAH否病史及影像提示TIATIA急诊流程（图4）是明确AIS离心后CSF变黄腰穿损伤否是出血性卒中流程AIS急诊流程（图5）是否否否否注：ECG：心电图；NIHSS：国立卫生院卒中量表；Door：急诊；CSF：脑脊液：SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中共六十一页评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线NIHSS、初筛t-PA治疗指征和禁忌证（<3h，NIHSS>4,年龄18-80岁等）监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）急查:血常规\凝血功能\血糖\电解质\肾功能心电图急查头CT进行内科和初步神经科检查考虑是