缺血性卒中的规范化诊治

缺血性脑卒中的规范化诊治(zhěnzhì)共八十八页缺血性卒中概述(ɡàishù)缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变(gǎibiàn)是引起脑梗死的主要原因。发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。共八十八页32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度(sùdù)增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表(fābiǎo)的中国-MONICA调查结果

脑卒中高发病率高致残率高复发率、高致死率共八十八页SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心脑血管疾病流行病学(liúxínɡbìnɡxué)差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854共八十八页缺血性卒中的诊治(zhěnzhì)急需规范化！中国急性期缺血性脑卒中诊治(zhěnzhì)指南2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014共八十八页循证医学的核心(héxīn)观点根据当前(dāngqián)最好的证据做临床决策共八十八页指南(zhǐnán)之我见源于实践，用于实践不是法律，规范指引体现我们(wǒmen)的专业化减少纠纷的保护伞共八十八页确定(quèdìng)指南的质量

全面分析评价了当前(dāngqián)最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据

共八十八页循证决策(juécè)的依据证据(zhèngjù)的级别推荐的强度共八十八页治疗措施的证据(zhèngjù)水平A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见共八十八页推荐(tuījiàn)强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如：不能做随机对照试验的情况)II级基于B级证据和专家共识III级基于C级证据和专家共识IV级基于D级证据和专家共识共八十八页指南的使用(shǐyòng)方法根据推荐意见强度考虑临床应用的确定性。一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用(shǐyòng)；如为II级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。共八十八页结合实践(shíjiàn)解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例(bìnglì)分析共八十八页病例(bìnglì)分析：11:30，04/08/2014杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。5小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。查体：

血压190/120mmHg,脉搏85,呼吸频率16次/分,体温37.2℃一般体检未见异常.嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力(jīlì)3+级，右侧侧肢体痛觉过敏。

…是脑卒中吗?4共八十八页卒中的早期(zǎoqī)识别站立不稳？言语不利？偏侧肢体无力麻木？全部或部分(bùfen)视力丧失？严重头痛？共八十八页早期识别(shíbié)（续）

最常见症状剧烈(jùliè)头疼一侧肢体麻木和/或无力眩晕共八十八页院前脑卒中的识别(shíbié)卒中！右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页对于杨女士

第一步，我们(wǒmen)该做什么？共八十八页现场(xiànchǎng)处理及运送处理气道、呼吸(hūxī)和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页现场处理(chǔlǐ)及运送应避免(bìmiǎn)应获取症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要(jiǎnyào)评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页11：40，04/08/2014杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院

初步(chūbù)确定患者为卒中.

……下一步？共八十八页病史(bìnɡshǐ)体检

诊断(zhěnduàn)和评估

处理

病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗(zhìliáo)决定(Ⅰ级推荐)

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页12：10，04/08/2014入院后紧急安排了杨女士以下检查(jiǎnchá)：

测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、PT、APTT检查均无异常

共八十八页头颅(tóulú)CT检查：未见异常。共八十八页诊断(zhěnduàn)流程

是否为脑卒中？

是否为缺血性脑卒中?

脑卒中严重程度?

能否进行溶栓治疗?

病因分型?

中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页诊断

12345急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

脑CT或MRI有责任梗死病灶

中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152

根据上述标准(biāozhǔn)，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。共八十八页美国(měiɡuó)国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)

斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估(pínɡɡū)病情严重程度

杨女士的NIHSS评分为10分共八十八页能否进行(jìnxíng)溶栓治疗?

溶栓的适应症：A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重?

注：目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，NIHSS评分(píngfēn)小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死?影像学改变CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉(dòngmài)穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR>1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgH.妊娠I．不合作中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页NINDS评价(píngjià)rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉(jìngmài)推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完；共八十八页NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

标题:组织型纤溶酶原(méiyuán)激活剂对急性缺血性卒中的治疗

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke时间:1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。共八十八页NINDS研究

美国(měiɡuó)国立神经病学与卒中研究所

随机双盲、安慰剂对照研究，n＝624例

rt-PA0.9mg/kg静脉推注或静脉点滴给药

1/2患者治疗时间<90分钟，1/2患者90-180分钟包含所有缺血性卒中亚型，排除微小(wēixiǎo)卒中平均NIHSS评分为14分共八十八页rtPA溶栓24小时(xiǎoshí)症状缓解率达47%NINDSrt-PA研究：发病(fābìng)后3小时内注射爱通立®的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低>4分50403047%39%0获得改善的患者比率(%)爱通立®(n=147)安慰剂(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.共八十八页症状(zhèngzhuàng)性颅内出血率高于安慰剂组,

但3个月死亡率却低于安慰剂组TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%症状(zhèngzhuàng)性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立®发生率(%)共八十八页NINDS研究结果(jiēguǒ)小结rt-PA组24小时的病人缓解(huǎnjiě)率达47%,3个月的NIH评分≤1的病人比例为31%,均高于安慰剂组虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.共八十八页NINDS研究(yánjiū)结论

rt-PA治疗急性缺血性卒中具有(jùyǒu)良好的早期疗效、长期疗效和安全性。共八十八页推荐(tuījiàn)意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者(huànzhě)，应根据适应证严格筛选患者(huànzhě)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)意见(2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。

使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)30分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)意见

(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞(bìsè)导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)意见（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐(tuījiàn)，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页12:30，04/08/2014查CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变.CT未见明确异常。

医生(yīshēng)取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓治疗。

如何调控血压？

17共八十八页卒中后的血压(xuèyā)特点（1）卒中后血压升高很常见，60%

>160mmHg原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平(shuǐpíng)基本可反映其病前血压水平(shuǐpíng)共八十八页卒中后的血压(xuèyā)特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系(guānxì)呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。共八十八页卒中后的血压(xuèyā)特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常(xīnlǜshīchánɡ)导致的心输出量减少有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著增加共八十八页推荐(tuījiàn)建议（1）准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐(ǒutù)及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页12:30，04/08/2014为争取时间，我们予患者静脉应用了病房备用的硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至150/90mmHg时开始静脉溶栓。患者体重70kg，需要rtPA63mg，首先给予6mg，1min内静脉推注，其余(qíyú)持续滴注1h。接下来，应如何监护？共八十八页推荐(tuījiàn)建议静脉溶栓的监护及处理：尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐(ǒutù)，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；定期检测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)建议E.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压(jiànɡyā)药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页12:30，04/08/2014开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，1h末意识(yìshí)清醒，右侧肢体肌力4+，右侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分。血压维持在140~160/80~90mmHg之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐。共八十八页14:00，04/09/2014溶栓后24h内，患者症状无明显(míngxiǎn)变化，NIHSS评分：6分。溶栓后5小时，在停用硝普钠后，患者血压120/70mmHg。症状无明显加重。NIHSS：8分。

共八十八页共八十八页共八十八页共八十八页针对杨某某(mǒumǒu)病历问题：1、患者病因分型？2、下一步治疗(zhìliáo)方案？

共八十八页心源性栓塞(shuānsè)型大动脉粥样硬化(yìnghuà)型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确病因型缺血性卒中患者病因分型？共八十八页左侧(zuǒcè)枕叶梗死共八十八页左侧大脑后动脉高度(gāodù)狭窄共八十八页杨女士(nǚshì)的病因分型心源性栓塞(shuānsè)型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型不明原因型其他型明确病因型缺血性卒中共八十八页发病(fābìng)机制？低灌注/栓子清除下降？动脉到动脉栓塞？

左侧(zuǒcè)大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。治疗方案？共八十八页扩容(kuòrónɡ)？

对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能(gōngnéng)结局均无显著影响。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页推荐(tuījiàn)建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。2、对于(duìyú)低血压或脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页14:00，04/09/2011个体化处理:

给予生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)500ml快速静滴

续羟乙基淀粉500ml1h后头晕(tóuyūn)症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：6分。…下一步如何抗栓治疗？共八十八页中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐(tuījiàn)意见:抗血小板

(1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)

(2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。共八十八页中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐(tuījiàn)意见:抗血小板（续）

(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)共八十八页脑卒中患者(huànzhě)肝素的使用可能的疗效:治疗缺血性脑卒中？预防静脉(jìngmài)血栓栓塞.23共八十八页12/05/2008抗凝治疗(zhìliáo)的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床(línchuánɡ)研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。12/05/200829共八十八页抗凝治疗(zhìliáo)的试验急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素(ɡānsù)（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。29共八十八页抗凝治疗(zhìliáo)的试验一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）显示治疗组90天时结局优于对照组,症状性出血显著增加。因为超早期(zǎoqī)有溶栓疗法，对超早期(zǎoqī)抗凝的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代。29共八十八页推荐(tuījiàn)意见:抗凝

(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(zhìliáo)（I级推荐，A级证据）。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险/效益比后慎重选择（III级推荐，C级证据）。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152共八十八页我们(wǒmen)的思考

首先(shǒuxiān)给予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中华神经科杂志，2010，43（2）146-152…何时及如何开展二级预防？共八十八页二级预防应从急性期就开始(kāishǐ)实施!共八十八页中国专家共识(ɡònɡshí)：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治(fángzhì)缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%共八十八页2014AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提出(tíchū)LDL-C降幅≥50%对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00共八十八页推荐(tuījiàn)建议

对于有颅内外大动脉(dòngmài)粥样硬化性易损斑块或动脉(dòngmài)源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。中华神经科杂志，2010，43（2）154-160共八十八页个体化方案(fāngàn)给予(jǐyǔ)患者阿托伐他汀，40mg/天共八十八页04/22/2014距发病已14天患者遗留症状为右上及右下象限部分(bùfen)视野盲，右侧肢体痛觉减退，NIHSS：2分。复查：肝肾功正常，LDL：1.17mmol/L二级预防方案如何制定？共八十八页关于(guānyú)非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗的推荐1、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建