中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）更新解读

中国心力衰竭基层诊断与治疗指南(2024年)更新解读2024年9月分类症状和/或体征LVEF范围特征HFrEF有≤40%HFimpEF有基线≤40%,再次测量

>40%,且较基线增加

≥10%HFmrEF有41%~49%心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、左心房扩大、左心室舒张功

能异常；利钠肽水平升高(B型利钠肽>35ng/L和/或N末端B型利钠肽

原>125ng/L)HFPEF有>50%心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、左心房扩大、左心室舒张功

能异常；利钠肽水平升高根据左心室射血分数(LVEF)

分

类

(

下

表

)

为：射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数改善的心(HFimpEF)、

射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)。新

增HFimpEF

,强调了再次评估时的射血分数变化，分类更细致。分类及新增HFimpEF·

应高度关注高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心脏毒性药物、携带心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰风险的人群应通过检测利钠肽进行筛查。控制心衰危险因素·应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等。·糖尿病患者应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)预防心衰的发生和住院风险(IA)。·对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SGLT-2i(达格列净或恩格列净)以降低心衰住院或心血管死亡风

险(IA),

推荐使用新型盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)

非奈利酮以降低心衰住院风险(IA)。强调心衰的筛查和预防1

利钠肽在心衰筛查中的作用·

血浆利钠肽水平升高可辅助诊断心衰，可用于心衰的筛查。B

型利钠肽(BNP)<35ng/L、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)<125ng/L

时通常可排除心衰。2新版指南强调早期关注有心衰风险的患者，慢性心衰诊断流程(下图)中新增了心衰危险因素、常见的症状/体征和检查等，有助于基层医生识别病因、早期诊断。疑似心衰患者心衰可能性小HFpEFLVEF>50%症状、体征劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困

难、活动耐量下降、疲乏、水肿、颈

静脉扩张、心脏杂音、心尖搏动弥散心衰危险因素高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征、肥胖、心脏毒性药物使用史、携

带心肌病致病基因或有心肌病家族史更新慢性心衰的诊断流程图心电图、胸部影像学心电图异常肺淤血肺水肿心脏扩大NT-prOBNP>125ng/L

或BNP>35ng/L

否心衰可能性小

诊断心衰，根据LVEF进行分类，明确病因超声心动图心脏结构和或功能异常HFMrEFLVEF41%~49%HFrEFLVEF<40%评估合并症，启动治疗否是药物推荐意见推荐类别证据水平SGLT-2i有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i,以降低心衰住院和心血管死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。IA利尿药存在液体潴留证据的HFrEF患者应使用利尿药。ICARNINYHA心功能I~Ⅲ级的HFrEF患者应使用ARNI,除非有禁忌证或不能耐受以降低心衰住院和死亡风险。IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV级的HFrEF患者如果不能使用ARNI,应使用ACEI,以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。IAB受体阻滞剂HFrEF患者应使用B受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。IAMRA有症状的HFrEF患者应使用MRA,以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。IAARBNYHA心功能Ⅱ~IV级的HFrEF患者不能耐受ACEI或不能使用ARNI时，应使用ARB。IA维立西呱对于近期发生过心衰加重事件的有症状的心衰患者(LVEF<45%),可在GDMT基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。IaB伊伐布雷定对于LVEF≤35%,窦性心律，已使用GDMT且B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍>70次/min的心衰患者，可使用伊伐

布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡的风险。IaB窦性心律，心率>70次/min,存在B受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的HFEF患者可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险IaC地高辛使用GDMT后，仍持续有症状的HFrER患者，可使用地高辛，降低心衰住院风险IaBHFrEF治疗流程图：新增SGLT-2i■FrEF药物治疗的目标优化为降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生

活质量。对各类治疗HFrEF

药物的推荐见下表。■

2024版指南对SGLT-2i

的推荐调整为：对于有

症状的HFrEF患者，应

使用SGLT-2i(达格列

净或恩格列净)(IA)。■

对于NYHA

心功能Ⅱ~IV级

、LVEF≤40%的HFrEF

患者，在指南

指导的药物治疗基础上，

使用达格列净或恩格列

净可降低心衰加重事件(因心衰住院或急诊静

脉注射治疗)和心血管死亡风险。维立西呱

伊伐布雷定

地高辛

CRT/CRT-DICD可联合使用上述治疗，需持续进行评估，并根据具体情况调整治疗方案和药物剂量危险因素和合并症的管理，运

动康复，患者教育，提高治疗依从性SGLT-2i

调整策略

射血分数降低的心衰·

按需使用利尿剂·ARNI/ACEI/ARB

(逐渐滴定至目标或最大耐受剂量)

·B受体阻滞剂(逐渐滴定至目标或最大耐受剂量)·钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂·盐皮质激素受体拮抗剂是LVEF>40%

症状缓解近期有过心衰

加重事件窦性心律，B受体阻滞剂已达

LVEF≤35%,窦性心律，左束到目标或最大耐受剂量，心

持续有症状

支传导阻滞，心电图ORS宽度率>70次/min

>150msLVEF<35%,预期生

存期>1年晚期心衰晚期心衰I类推荐Ⅱa

类推荐继续目前治疗

否

立晚期心衰是-晚期心衰晚期心衰否关

于SGLT-2i的实验1|DAPA-HF

研究·DAPA-HF

研究纳入了4744例年龄≥18岁、LVEF≤40%、NYHAⅡ~IV

级的患者，随机分配至达格

列净组或安慰剂组。结果显示，与安慰剂相比，达格列净可降低HFrEF患者心衰恶化或心血管死

亡的相对风险26%。2

EMPEROR-Reduced

研究·E

MPEROR-Reduced

研究：纳入了3730例年龄≥18岁、慢性心衰(NYHAll~IV

级)、LVEF≤40%的患者，随

机分配至恩格列净组或安慰剂组。结果表明恩格列净可降低主要终点(心血管死亡或首次因心衰住院)的相对风险25%。HFmrEF

的治疗：新增SGLT-2i■针对HFmrEF

的RCT相对较少。HFmrEF

数据大多来自既往心衰研究的事后或亚组分析。■HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治疗HFmrEF

是合理的。应重复评估

HFmrEF

患者的LVEF,以确定疾病演变过程。二

、SGLT2i■

在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先设定的HFmrEF

患者亚组分析结果显示，恩格列净和达格列净均显著减少患者的

心血管死亡或心衰住院风险的复合终点，但并未减少心血管死亡

和全因死亡。■

推荐在HFmrEF

患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的

风险(I,A)。四

、器械治疗目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，

植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。三、其他药物■RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF

患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA

降低心

衰住院风险和心血管死亡(Ⅱb,B)。一

、利尿剂■目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。■推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征

(I,C)。1

应

对HFpEF

患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。此外，研究证实SGLT-2i

可

降低

HFpEF

患者心衰住院和心血管死亡风险。

HFpEF

患者应使用SGLT-2i

(达格列净、恩格列净),除非有禁忌证或不

能

耐

受(IA)。

HFpEF

的治疗流程图(下图)新增SGLT-2i

。步骤2缓解充血，启动GDMT利尿剂(存在容量超负荷时)SGLT-2iARNIMRAARB危险因素与合并症管理，持续GDMT,

动态评估和优化治疗：运动康复，患者教育，提高治疗依从性步骤4调整治疗方案基于指南的HFrEF治疗基于指南的HFmrEF治疗I

类推荐Ⅱa

类推荐步骤1根据病因分型治疗·

血管疾病管理·

心肌病管理·

右心和肺动脉疾病管理

·

心脏瓣膜病和心律失常管

理·

心脏外疾病管理步骤3动态评估HFrEFLVEF<40%HFmrEFLVEF41%~49%HFpEFLVEF>50%|HFpEF治疗流程图：新增SGLT-2i■指南建议全面评估患者的病因、合并症和整体状况，进行个体化治疗，同时控制高血压、冠心病、糖尿病等，以延缓心衰发展、降低并发症风险。◆糖尿病：通常将糖化血红蛋白(HbA1c)

水平维持在7%~7.5%以下。对于同时患有心衰和2型糖尿

病的患者，应使用SGLT-2i(IA)。对合并肥胖、伴动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险的2型糖

尿病患者，可考虑使用GLP-1RA

以降低心血管病风险。应避免使用噻唑烷二酮类药物。◆慢性肾脏病：对eGFR≥25ml/min/1.73m2

的心衰患者推荐使用达格列净，对eGFR≥20ml/min/1.73m²的心衰患者推荐