医院培训课件：《风湿病总论》

风湿病总论

风湿病的概念百姓心目中的风湿病－自然界“风”、“湿”祖国医学的风湿概念－“痹证”

风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病风湿病的临床特点患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%）致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担风湿性疾病的临床特点与感染关联(直接、间接)与遗传关联病程(５D)异质性疾病(诊断治疗不能千篇一律)侵犯多器官、多系统(多学科配合)

DiscomfortDisabilityDollarlostDeathDrugreaction风湿科骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科循环内科消化内科泌尿内科神经内科血液科妇产科血小板减少血细胞减少—血液，急诊溶贫蛋白尿—肾内抽搐，癫痫，昏迷—神内，急诊黄疸，腹痛，腹泻—消化系统性红斑狼疮易误诊的风湿病转氨酶增高—消化血沉增快—内科皮肤瘀点，瘀斑白细胞/血小板减少反复肺感染—呼吸口干—口腔/内分泌

眼干—眼科腮腺(颌下腺)肿大—口腔干燥综合征—

血液易误诊的风湿病风湿病诊断主要依据：

病史

临床表现

辅助检查

医生的知识水平

医生的临床经验缺乏金标准风湿病诊断标准现有诊断标准均为分类标准只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准现有标准不适合早期诊断

RA1987年ACR分类标准

晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1小时，持续6周三个或三个以上关节区域的关节炎：14个关节区域（双侧：PIP、MCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少3个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续6周手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续6周类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF：阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5%X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）满足以上4条分类标准、在除外其他疾病后可以诊断RA受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度2

RF或抗CCP至少一项高滴度3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周0

6周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上除外其他原因肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准痛风的ACR诊断标准滑液检出尿酸盐结晶经化学检测证实的痛风石有以下12条中的6条者：①急性关节炎发作>1次;②最大关节炎症在1d内;③单关节炎;④关节发红;⑤拇趾拓趾关节痛或肿;⑥单侧拇趾9趾关节;⑦单侧附骨关节;⑧可疑痛风石;⑨血尿酸高;⑩一个关节非对称性肿(X线片);⑩无破环的皮质下囊肿(X线片);⑩关节炎发作时滑液培养阴性

具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断WallaceSL,etal.ArthritisRheum,1977,20:895一900.关节炎鉴别诊断要点(1)

关节炎鉴别诊断要点(1)是否是关节痛性别年龄起病形式受累关节数目受累关节部位关节炎鉴别诊断要点(2)

演变(影响因素、预后）伴随表现晨僵家族史非关节原因辅助检查银屑疹-银屑病关节炎蝶形红斑-红斑狼疮眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病

刀割或咬噬样的剧痛

JamesGillray18世纪最著名的讽刺画家

硬皮病风湿病的辅助检查对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析诊断或排除诊断Toestablishorruleoutthediagnosis判断疾病的活动性和器官受累情况

Tofollowthecourseofdisease,particularlytosuggestthataflareisoccurringororgandamageisdeveloping判断治疗的副作用Toidentifyadverseeffectsoftherapies常规、肝肾功1.判断受累的靶器官和组织；2.判断药物的不良反应ESR、CRP、补体1.判断疾病的轻重；2.判断治疗的效果。自身抗体谱1.疾病诊断的参考；2.疾病预后的判断；3.疾病活动的判断。活动度检查特异性检查一般性检查LaboratoryFindings(tests)Notestsarespecificfordiagnosingrheumaticdiseases.

抗核抗体概念

抗核抗体的新概念:传统定义是指抗细胞核抗原成分(DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物)的抗体的总称。现代定义是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。ANA靶抗原分布由传统的细胞核扩展到整个细胞，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期等。目前将ANAs分为5大类

抗核抗体分类1.

抗DNA抗体（anti-dsDNA,anti-ssDNA）2.

抗组蛋白抗体（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物）3.

抗非组蛋白抗体

1）抗ENA抗体（抗Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12等）

2)抗着丝点抗体(anti-CENP_A,B,C,D,E,F)4.抗核仁抗体（抗体：RNA-polymerase,PM-Scl/PM-1,NOR-90,Th/To,U3nRNP/fibrillarin,4-6-S-RNA等）5.抗其他细胞成分抗体（高尔基体、中心体、纺垂体、线粒体、溶酶体、肌动蛋白、波形纤维蛋白、细胞角蛋白、核层蛋白等）省医风湿抗核抗体阳性率自身免疫性疾病SLE活动期非活动期药物诱导的红斑狼疮MCTDRApSScPM/DMSS慢性活动型肝炎溃疡型结肠炎其它风湿病ANA阳性率95%-100%80%-100%100%100%20%-40%85%-95%30%-50%70%-80%30%-40%26%20%-50%重视自身抗体的检查重视介入诊断关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）肾活检病理检查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮肤、皮下结节等偏振光显微镜下尿酸盐棒状结晶物理诊断X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。CTECTMRI超声类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎强直性脊柱炎痛风风湿病治疗病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施有些疾病可治愈,如感染性关节炎有些疾病根本谈不上治愈即使缓解也缺乏国际共识标准风湿病治疗原则早期诊断（至为关键）强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼）耐受性(５D)个体化原则(魔术师)(CTX、PRED)风湿病治疗特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎缓解性或改善病情治疗对症治疗预防治疗风湿病药物治疗经治疗症状缓解，不等于根治近期有效，不等于远期有效DMARDs可以缓解进展，但不能治愈RA原则上终生用药,后期维持直至最后停药非甾体抗炎药(NSAIDs)一大类化学结构不同,但均可抑制前列腺素合成的非固醇类药物具有抗炎、止痛、解热作用抗风湿作用

NSAID镇痛作用退热作用抗血小板聚集对老年痴呆病的作用

抑制恶性肿瘤NSAID的适应证

全球共5亿人在用－18991949－19691970－1989乙酰水杨酸上市保泰松消炎痛布洛芬、萘普生、双氯芬酸萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸1990－塞来昔布、罗非昔布百年非甾体抗炎药使用NSAID的死亡风险每1,000,000例中的死亡风险（德国，1996）0.621-10110NSAID>2月：820Steinkopff，ZRheumatol，2001;60（288）非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs过去与将来从柳树皮－COX-2选择性抑制剂COX理论再评价风险评估安全优选

糖皮质激素能否用于RA的治疗?

激素加入临床是20世纪临床医学最具突破意义的事件之一1948年激素首次治疗一例28岁RA,效果可谓激动人心

随后又用于其它AD，接下来与剂量相关毒性接踵而来半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的争论热情激素治疗RA的评价不用滥用Bridge“过河拆桥”激素在风湿病的用药原则激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药用于以关节损害为主的自身免疫病的过渡治疗非免疫性的风湿病不主张应用激素选用何种激素短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用植物药

历史上曾用过奎宁麻黄素洋地黄雷公藤青风藤白芍总甙针对性药物起于生物治疗抗风湿药物的世纪变迁药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月500mgTid-1.0Bid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注常用于治疗类风湿关节炎的DMARDs当前针对RA治疗的共识早期诊断、联合用药早期、个体化、规范化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用－“靶向治疗”目标治疗＋严密控制TreattoTarget＋TightControlEULAR系统性红斑狼疮专家共识一般治疗无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素治疗