执业医师考试-肺结核

肺结核

一、病因

结核病在人群中的传染源主要是结核病患者，即痰直接涂片呈阳性者，主要通过咳嗽、

大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核重栗的传

播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

二、发病机制

1.分类

1.1分类结核杆菌分为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。

1.2最常见致病菌人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。

1.3结核杆菌的分群

A菌群：快速繁殖,细菌数量大，易产生耐药变异菌

B菌群：半静止状态，是实现灭菌目标的关键

C菌群：半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖

D菌群：休眠状态，不繁殖，数量很少

2.结核分枝杆菌培养时间一般为2s8周，结核分枝杆菌的成分复杂，主要成分：类脂质、蛋

白质和多糖类。

2.1类脂质

分枝杆菌酸：与抗酸染色性及细胞壁完整性有关

磷脂：有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化、朗格汉斯巨细胞形成

蜡质：免疫佐剂活性，引发集体迟发型变态反应

索状因子：对宿主有毒性，并有免疫左剂活性

硫脂：与结核分枝杆菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能

2.2蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应。

2.3多糖类：菌体多糖与血清反应等免疫应答有关。

3.结核病的发生与发展结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过

细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。人体感

染结核分枝杆菌后，首先是肺泡内巨噬细胞作出反应，大量分泌IL-1、JL-6和TNF-a等细

胞因子导致吸引淋巴细胞和单核细胞积聚在结核分枝杆菌周围-肉芽肿形成-限制结核分枝杆

菌扩散并杀灭之。CD4+T细胞参与其中。

三、临床表现和体征

1.临床表现

全身表现：长期午后潮热，即下午或傍晚体温开始升高，部分患者有倦怠乏力、盗汗

局部表现：咳嗽、咳痰或痰中带血是肺结核的常见可疑症状；约1/3的患者有咯血，多数患

者为痰中带血（病灶毛细血管扩张），中等量的咯血（小血管损伤或空洞血管瘤破裂）；结核灶

累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛

2.体征

2.1病变范围较小时可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实

变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病

变听诊也可以闻及支气管呼吸音。

2.2有较大范围的纤维条索形成时气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减

弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、

触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。

四、分型

1.肺结核分型

I型：原发性肺结核：多见于儿童；上叶的下部和下叶的上部；哑铃状;肺门淋巴结肿大

II型：血型播散型肺结核：常见于婴幼儿和青少年；粟粒状结节状；易发脑膜炎

川型：继发性肺结核：继发性肺结核最常见的是浸润性肺结核

IV型：结核性胸膜炎：到达胸膜

V型：其他肺外结核：按部位来分,如骨关节结核、肾结核、肠结核等

VI型：菌阴性肺结核：三次涂片及一次培养阴性

2.继发性肺结核的分型

浸润性肺结核：多发生在肺间和锁骨下;X线：小片状或斑点状阴影

空洞性肺结核：净化空洞;开放菌阴性综合征

结核球：多由干酪样病变吸收纤维膜包裹等

干酪性肺炎：多见于机体免疫力较差和体质较弱者

纤维空洞型肺结核：最常见且传染性最强的是传播源；X线：肺门垂柳样改变，纵隔向患侧移位

五、实验室检查

胸部X线检查肺结核的首选检查：多发生在上叶尖后段和下叶背段

痰涂片检查简单、快速、易行及可靠，但敏感性低，阳性说明痰中有结核杆菌

纤维支气管镜常用于诊断支气管内膜结核和淋巴支气管痿的诊断

A.试PPD试验阳性，不能区分是结核感染还是卡介苗接种的免疫反应；

B.PPD试验阳性，对于成人来说只能高度提示可能是肺结核，但不能确

结核菌素试验诊；未接种卡介苗的婴幼儿如果PPD试验阳性.则提示有肺结核；

C.严重的细菌感染包括重症结核病，如栗粒性结核病和结核性脑膜炎、

营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症等,PPD结果多为假阴性

六、治疗

1.治疗原则：全程、联合、早期、规律、适量使用。

2.常用药物：异烟月并（INH,H）、利福平（RFP,R）、毗嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、

链霉素（SM,S）o

3.治疗方案

3.1初治活动性肺结核治疗方案：

每日用药方案：2HRZE/4HR：即强化期2个月，每日顿服:HRZE；巩固期4个月，每日顿服:HR

间歇用药方案：2H3R3Z3E3/M3R3：即强化期2个月，每周3次口服:HRZE；巩固期4个月，每

周3次口服：HR

3.2复治活动性肺结核治疗方案

每日用药方案：2HRZSE/（6~10）HRE：即强化期2个月，每日顿服:HRZSE；巩固期6〜10个

月，每日顿服：HRE

间歇用药方案：2H3R3Z3s3E3/（6~10）H3R3E3:即强化期2个月.每周3次口服:HRZSE；巩固期

6~10个月，每周3次口服:HRE

4.各种药物作用及副作用

药物简写种类杀菌机制副作用

异烟腓INH,H全杀菌剂抑制结核菌DNA与细胞壁的合成周围神经炎

利福平RFP,R全杀菌剂抑制结核菌体的核糖核酸多聚酶肝毒性

毗嗪酰胺PZA,Z半杀菌剂细胞内酸性环境高尿酸血症

乙胺丁醇EMB,E抑菌剂—视神经炎

链霉素SM,S半杀菌剂细胞外碱性环境耳、肾毒性

5.不同类型的结核杆菌对抗结核的药物的敏感性

A菌群：异烟月并对快速生长的细菌作用最强

B菌群：毗嗪酰胺最为有效

C菌群：利福平最为有效

D菌群：药物不起作用，需依赖机体免疫机制清除

6.耐多药肺结核(MDR-TB)的治疗

6.1详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；

6.2尽量做药敏试验；

6.3严格避免只选用一种新药加到原失败方案；

6.4WH0推荐尽可能采用新一代的氟喳诺酮类药物；

6.5不使用交叉耐药的药物；

6.6治疗方案至少含4种二线的敏感药物；

6.7至少包括毗嗪酰胺、氟喳诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟队和PAS

或环丝胺酸；

6.8药物剂量依体重决定；

6.9加强期应为8个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以

痰培养为准。

7.其他治疗

7.1咯血：少量咯血给予氨基乙酸、氨甲苯酸等药物止血；大咯血首选垂体后叶素5~10IU加

入25%葡萄糖溶液40mL中缓慢静脉注射，一般为15s20min,然后将垂体后叶素加入5%葡萄

糖液按